LAPORAN PEMANTAUAN IMPLEMENTASI PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR)

UNTUK DESA/KELURAHAN TANPA ASAP ROKOK

HARI/TANGGAL BULAN TAHUN 20_ _
Nama :
Jabatan :
Tempat Pelaksanaan :
A. HASIL PEMENTAUAN IMPLEMENTASI PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK
HASIL PENGAMATAN
NO INDIKATOR KET
YA TIDAK
1 Tercium Asap Rokok
2 Terdapat orang merokok
3 Terdapat Asbak
4 Ditemukan Puntung Rokok di Kantor
5 Terdapat ruang khusus Merokok
6 Tertdapat Tanda Larangan Merokok
7 Ditemukan adanya indikasi merek rokok atau sponsor,promosi dan iklan rokok di area KTR
8 Ditemukan penjual Rokok

B. DATA PEROKOK

LAKI-LAKI PEREMPUAN
JUMLAH
NO JUMLAH STAF TIDAK TIDAK PEROKOK
KET
PEROKOK PEROKOK
MEROKOK MEROKOK

Mengetahui Pelaksana
Kepala

Kepala UPT Puskesmas Pangkajene

Selaku Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan

dr. Hj. Mariana, M. Kes

Nip. 19760305 200604 2 022
 PELAKSANAAN GERAKAN PENGENDALIAN PENYAKIT PRIORITAS
(KARDIOVASKULER, DM,TB) SERTA KEBUGARAN JASMANI
BULAN 20 _ _

HARI/TANGGAL :
TEMPAT PELAKSANA :

NO NAMA UMUR JK HASIL KEGIATAN TANDA TANGAN

Pelaksana
 PELAKSANAAN GERAKAN PENGENDALIAN PENYAKIT PRIORITAS
(KARDIOVASKULER, DM,TB) SERTA KEBUGARAN JASMANI
BULAN 20 _ _
HARI/TANGGAL :
TEMPAT PELAKSANA :

HASIL PEMERIKSAAN
NO NAMA UMUR JK TANDA TANGAN
(BATUK/TIDAK)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Pelaksana
 PELAKSANAAN GERAKAN PENGENDALIAN PENYAKIT PRIORITAS
(KARDIOVASKULER, DM,TB) SERTA KEBUGARAN JASMANI
BULAN 20 _ _
HARI/TANGGAL :
TEMPAT PELAKSANA :

NO NAMA UMUR JK KONSELING TANDA TANGAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Pelaksana
 PELAKSANAAN GERAKAN PENGENDALIAN PENYAKIT PRIORITAS
(KARDIOVASKULER, DM,TB) SERTA KEBUGARAN JASMANI
BULAN 20 _ _
HARI/TANGGAL :
TEMPAT PELAKSANA :

NO NAMA UMUR JK HASIL KEGIATAN TANDA TANGAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Pelaksana

Kepala UPT Puskesmas Pangkajene

 PELAKSANAAN GERAKAN PENGENDALIAN PENYAKIT PRIORITAS
(KARDIOVASKULER, DM,TB) SERTA KEBUGARAN JASMANI
BULAN 20 _ _
HARI/TANGGAL :

TEMPAT PELAKSANA :

HASIL PEMERIKSAAN
NO NAMA UMUR JK TANDA TANGAN
TB BB IMT

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Pelaksana
 PELAKSANAAN GERAKAN PENGENDALIAN PENYAKIT PRIORITAS
(KARDIOVASKULER, DM,TB) SERTA KEBUGARAN JASMANI
BULAN 20 _ _

HARI/TANGGAL :
TEMPAT PELAKSANA :

HASIL PEMERIKSAAN
NO NAMA UMUR JK TANDA TANGAN
TD LP

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Mengetahui
Kepala Pelaksana

Nip.

Kepala UPT Puskesmas Pangkajene

 PELAKSANAAN GERAKAN PENGENDALIAN PENYAKIT PRIORITAS
(KARDIOVASKULER, DM,TB) SERTA KEBUGARAN JASMANI
BULAN 20 _ _

HARI/TANGGAL :
TEMPAT PELAKSANA :

HASIL
PEMERIKSAAN
NO NAMA UMUR JK TANDA TANGAN
GDS GDP

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Pelaksana

Kepala UPT Puskesmas Pangkajene

Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Hj. Mariana, M. Kes

 LAPORAN HASIL SKRINING PERILAKU MEROKOK PADA USIA 10-18 TAHUN DI SEKOLAH
BULAN TAHUN 20_ _
Nama :
Jabatan :
Tempat Pelaksanaan :
A. HASIL PEMENTAUAN IMPLEMENTASI PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK
NO HASIL PENGAMATAN
INDIKATOR KET
YA TIDAK
1 Tercium Asap Rokok
2 Terdapat orang merokok
3 Terdapat Asbak
4 Ditemukan Puntung Rokok di Sekolah
5 Terdapat ruang khusus Merokok
6 Tertdapat Tanda Larangan Merokok
7 Ditemukan adanya indikasi merek rokok atau sponsor,promosi dan iklan rokok di area KTR
8 Ditemukan penjual Rokok

B. DATA PEROKOK

LAKI-LAKI PEREMPUAN
JUMLAH
NO KELAS JUMLAH SISWA / SISWI TIDAK TIDAK KET
PEROKOK PEROKOK PEROKOK
MEROKOK MEROKOK

Mengetahui Pelaksana
Kepala

Nip. Nip.
 p
DAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) PRIORITAS DI MASYARAKAT DAN INSTITUSI
BULAN 20 _ _
NAMA :
JABATAN :
TEMPAT KEGIATAN :

NO TANGGAL NAMA UMUR JK NIK TANDA TANGAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui Pelaksana
Kepala

Nip. Nip.
 LAPORAN HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI / FAKTOR RESIKO
DAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) PRIORITAS DI MASYARAKAT DAN INSTITUSI
BULAN 20 _ _
NAMA :
JABATAN :
TEMPAT KEGIATAN :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT PRIBADI

NO TANGGAL NAMA UMUR JK TANDA TANGAN
STRO KAN THALA STR KOL LUPU THALA
DM HT JK KE KER SEMIA
DM HT JK
OKE
ASMA
TG
PPOK
S SEMIA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui Pelaksana
Kepala

Nip. Nip.
 LAPORAN HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI / FAKTOR RESIKO
DAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) PRIORITAS DI MASYARAKAT DAN INSTITUSI
BULAN 20 _ _
NAMA :
JABATAN :
TEMPAT KEGIATAN :

HASIL ANAMNESA FAKTOR RESIKO PTM

NO TANGGAL NAMA UMUR JK KOMSUMSI TANDA TANGAN

MEROKOK/ GULA >4 KOMSUMSI KOMSUMSI KOMSUMSI AKTIVITAS KOMSUMSI
TIDAK SDK GARAM >1 LEMAK >5 SAYUR BUAH FISIK>30 ALKOHOL
MKN/HR SDK THE/HR SDK MKN/HR >5 PORSI/HR MENIT/HR

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui Pelaksana
Kepala

Nip.
 LAPORAN HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI / FAKTOR RESIKO
DAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) PRIORITAS DI MASYARAKAT DAN INSTITUSI
BULAN 20 _ _
NAMA :
JABATAN :
TEMPAT KEGIATAN :

HASIL PEMERIKSAAN
NO TANGGAL NAMA UMUR JK TANDA TANGAN
BB TB IMT

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui Pelaksana
Kepala

Nip. Nip.
Kepala UPT Puskesmas Pangkajene

Selaku Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan

dr. Hj. Mariana, M. Kes

Nip. 19760305 200604 2 022
 LAPORAN HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI / FAKTOR RESIKO
DAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) PRIORITAS DI MASYARAKAT DAN INSTITUSI
BULAN 20 _ _
NAMA :
JABATAN :
TEMPAT KEGIATAN :

HASIL PEMERIKSAAN
NO TANGGAL NAMA UMUR JK TANDA TANGAN
TEKANAN
LINGKAR PERUT
DARAH
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui Pelaksana
Kepala
 LAPORAN HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI / FAKTOR RESIKO
DAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) PRIORITAS DI MASYARAKAT DAN INSTITUSI
BULAN 20 _ _

NAMA :
JABATAN :
TEMPAT KEGIATAN :

HASIL PEMERIKSAAN

MATA TELINGA TANDA

NO TANGGAL NAMA UMUR JK GDS
TANGAN
KIRI KANAN KIRI KANAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui Pelaksana
Kepala

Nip.

Kepala UPT Puskesmas Pangkajene

Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Hj. Mariana, M. Kes

Nip. 19760305 200604 2 022
 LAPORAN HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI / FAKTOR RESIKO
DAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) PRIORITAS DI MASYARAKAT DAN INSTITUSI
BULAN 20 _ _

NAMA :
JABATAN :
TEMPAT KEGIATAN :

HASIL PEMERIKSAAN
NO TANGGAL NAMA UMUR JK TANDA TANGAN
GDS GDP

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui Pelaksana
Kepala

Nip.
 LAPORAN HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI / FAKTOR RESIKO
DAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) PRIORITAS DI MASYARAKAT DAN INSTITUSI
BULAN 20 _ _

NAMA :
JABATAN :
TEMPAT KEGIATAN:

SADARI /
NO TANGGAL NAMA UMUR JK KONSELING IVA/PAPSMEAR TANDA TANGAN
SADANIS

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui Pelaksana
Kepala

Nip. Nip.

Kepala UPT Puskesmas Pangkajene

dr. Hj. Mariana, M. Kes

Nip. 19760305 200604 2 022
 LAPORAN HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI / FAKTOR RESIKO
DAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) PRIORITAS DI MASYARAKAT DAN INSTITUSI
BULAN 20 _ _

NAMA :
JABATAN :
TEMPAT KEGIATAN :

HASIL PEMERIKSAAN

MATA TELINGA TANDA

NO TANGGAL NAMA UMUR JK GDS
TANGAN
KIRI KANAN KIRI KANAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui Pelaksana
Kepala

Nip.

Kepala UPT Puskesmas Pangkajene

Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Hj. Mariana, M. Kes

Nip. 19760305 200604 2 022
 LAPORAN HASIL KEGIATAN KUNJUNGAN (SURVEILANS)
PENDERITA DENGAN GANGGUAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
BULAN 20 _ _

Nama Petugas : Nama Penderita : Nama KK :

Jabatan : Umur : Nomor KTP :
Tempat Kegiatan : Jenis Kelamin :

Masalah/Diagnosa
No Tanggal Hasil Pengkajian Tujuan Perencanaan Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan
Data Subjektif :

Data Objektif :

Mengetahui Pelaksana
Kepala

Nip. Nip.

Kepala UPT Puskesmas Pangkajene

Selaku Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan

dr. Hj. Mariana, M. Kes

Nip. 19760305 200604 2 022
 LAPORAN PEMANTAUAN IMPLEMENTASI PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DAN DATA PEROKOK PUSKESMAS PANGKAJENE
HARI/TANGGAL BULAN TAHUN 20_ _
Nama :
Jabatan :
Tempat Pelaksanaan :
A. HASIL PEMENTAUAN IMPLEMENTASI PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK
NO HASIL PENGAMATAN
INDIKATOR KET
YA TIDAK
1 Tercium Asap Rokok
2 Terdapat orang merokok
3 Terdapat Asbak
4 Ditemukan Puntung Rokok di Sekolah
5 Terdapat ruang khusus Merokok
6 Tertdapat Tanda Larangan Merokok
7 Ditemukan adanya indikasi merek rokok atau sponsor,promosi dan iklan rokok di area KTR
8 Ditemukan penjual Rokok

B. DATA PEROKOK
JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN
JUMLAH
NO TIDAK TIDAK KET
(KEPALA SEKOLAH, GURU DAN STAF) PEROKOK PEROKOK PEROKOK
MEROKOK MEROKOK

LAKI-LAKI PEREMPUAN
JUMLAH
NO KELAS JUMLAH SISWA / SISWI TIDAK TIDAK KET
PEROKOK PEROKOK PEROKOK
MEROKOK MEROKOK

1
2
3
4
5
6

Mengetahui Pelaksana
Kepala

Nip. Nip.
Kepala UPT Puskesmas Pangkajene
Selaku Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan

dr. Hj. Mariana, M. Kes

Nip. 19760305 200604 2 022
 LAPORAN HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI
FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
BULAN 20 _ _

NAMA :
JABATAN :
TEMPAT KEGIATAN :

HASIL PEMERIKSAAN
NO TANGGAL NAMA UMUR JK TANDA TANGAN
TB BB IMT STATUS
GIZI

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui Pelaksana
Kepala

Nip.
 Kepala UPT Puskesmas Pangkajene

Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Hj. Mariana, M. Kes

Nip. 19760305 200604 2 022
 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KEGIATAN PENEMUAN KASUS
KLIEN DENGAN HIPERTENSI
BULAN 20 _ _

NAMA :
JABATAN :
TEMPAT KEGIATAN :

HASIL PEMERIKSAAN
NO TANGGAL NAMA UMUR JK TANDA TANGAN
Eduka
TD TB BB LP si

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui
Kepala Pelaksana

Nip. Nip.
Kepala UPT Puskesmas Pangkajene

Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Hj. Mariana, M. Kes

Nip. 19760305 200604 2 022
 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KEGIATAN PENEMUAN KASUS
KLIEN DENGAN DIABETES MELITUS
BULAN 20 _ _

NAMA :
JABATAN :
TEMPAT KEGIATAN :

HASIL PEMERIKSAAN
NO TANGGAL NAMA UMUR JK TANDA TANGAN
Gula Edu
TD TB BB LP Darah kasi

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui
Kepala Pelaksana

Nip. Nip.
Kepala UPT Puskesmas Pangkajene
Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Hj. Mariana, M. Kes

Nip. 19760305 200604 2 022
 LAPORAN HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI
FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
BULAN 20 _ _

NAMA :
JABATAN :
TEMPAT KEGIATAN :

HASIL PEMERIKSAAN
NO TANGGAL NAMA UMUR JK TANDA TANGAN
TD LP Edukasi

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui Pelaksana
Kepala

Nip.
 Kepala UPT Puskesmas Pangkajene

Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Hj. Mariana, M. Kes

Nip. 19760305 200604 2 022
 LAPORAN HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI FAKTOR RESIKO
PENYAKIT TIDAK MENULAR DI POSBINDU PTM
BULAN 20 _ _

NAMA :
JABATAN :
TEMPAT KEGIATAN :

HASIL PEMERIKSAAN
NO TANGGAL NAMA UMUR JK TANDA TANGAN
TD LP TB BB EDUKASI

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui
Kepala Pelaksana

Nip. Nip.
 Kepala UPT Puskesmas Pangkajene
Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Hj. Mariana, M. Kes

Nip. 19760305 200604 2 022
 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KEGIATAN PENEMUAN KASUS (BARU & LAMA)
KLIEN DENGAN TEKANAN DARAH TINGGI (HIPERTENSI)
BULAN 20 _ _

NAMA :
JABATAN :
TEMPAT KEGIATAN :

HASIL PEMERIKSAAN
NO TANGGAL NAMA UMUR JK TANDA TANGAN
TD TB BB LP Edukasi

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui
Kepala Pelaksana

Nip. Nip.
 Kepala UPT Puskesmas Pangkajene
Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Hj. Mariana, M. Kes

Nip. 19760305 200604 2 022
 DAFTAR HADIR DETEKSI DINI
KANKER MULUT RAHIM DAN PAYUDARA
TANGGAL 25 SEPTEMBER TAHUN 2021

NO NAMA UMUR ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21
 22 22

23 23

24 24

25 25

dr. Hj. Mariana, M. Kes

Nip. 19760305 200604 2 022
 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KEGIATAN PENEMUAN KASUS (BARU & LAMA)
KLIEN DENGAN DIABETES MELITUS (DM)
BULAN 20 _ _

NAMA :
JABATAN :
TEMPAT KEGIATAN :

HASIL
NO TANGGAL NAMA UMUR JK PEMERIKSAAN EDUKASI TANDA TANGAN
GULA DARAH

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui
Kepala Pelaksana

Nip. Nip.
 Kepala UPT Puskesmas Pangkajene
Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Hj. Mariana, M. Kes

Nip. 19760305 200604 2 022
 DAFTAR KLINIK/PRAKTEK MANDIRI
JEJARING PUSKESMAS PANGKAJENE

NAMA KLINIK/ PRAKTEK

NO NAMA TANDA TANGAN
MANDIRI
 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KEGIATAN PENEMUAN KASUS (BARU & LAMA)
KLIEN DENGAN DIABETES MELITUS (DM)
BULAN 20 _ _

NAMA :
JABATAN :
TEMPAT KEGIATAN:

HASIL
NO TANGGAL NAMA UMUR JK PEMERIKSAAN TANDA TANGAN
TD

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui
Kepala

Nip.
 Kepala UPT Puskesmas Pangkajene
Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Hj. Mariana, M. Kes

Nip. 19760305 200604 2 022
 LAPORAN HASIL KEGIATAN PENGUKURAN DAN PEMERIKSAAN
FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
BULAN 20 _ _

NAMA :
JABATAN :
TEMPAT KEGIATAN :

HASIL
NO TANGGAL NAMA UMUR JK TANDA TANGAN
PEMERIKSAAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui Pelaksana
Kepala

Nip. Nip.

Kepala UPT Puskesmas Pangkajene

dr. Hj. Mariana, M. Kes

Nip. 19760305 200604 2 022
 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KEGIATAN PENEMUAN KASUS (BARU & LAMA)
KLIEN DENGAN DIABETES MELITUS (DM)
BULAN 20 _ _

NAMA :
JABATAN :
TEMPAT KEGIATAN :

HASIL
NO TANGGAL NAMA UMUR JK PEMERIKSAAN EDUKASI TANDA TANGAN
GULA DARAH

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui
Kepala Pelaksana
Nip. Nip.

Kepala UPT Puskesmas Pangkajene

Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Hj. Mariana, M. Kes

Nip. 19760305 200604 2 022
 LAPORAN PEMANTAUAN IMPLEMENTASI PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DAN DATA PEROKOK PUSKESMAS PANGKAJENE
HARI/TANGGAL BULAN TAHUN 20_ _
Nama :
Jabatan :
Tempat Pelaksanaan :
A. HASIL PEMENTAUAN IMPLEMENTASI PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK
NO HASIL PENGAMATAN
INDIKATOR KET
YA TIDAK
1 Tercium Asap Rokok
2 Terdapat orang merokok
3 Terdapat Asbak
4 Ditemukan Puntung Rokok di Sekolah
5 Terdapat ruang khusus Merokok
6 Tertdapat Tanda Larangan Merokok
7 Ditemukan adanya indikasi merek rokok atau sponsor,promosi dan iklan rokok di area KTR
8 Ditemukan penjual Rokok

B. DATA PEROKOK
JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN
JUMLAH
NO TIDAK TIDAK KET
(KEPALA SEKOLAH, GURU DAN STAF) PEROKOK PEROKOK PEROKOK
MEROKOK MEROKOK

LAKI-LAKI PEREMPUAN
JUMLAH
NO KELAS JUMLAH SISWA / SISWI TIDAK TIDAK KET
PEROKOK PEROKOK PEROKOK
MEROKOK MEROKOK

1
2
3
4
5
6

Mengetahui Pelaksana
Kepala

Nip. Nip.
Kepala UPT Puskesmas Pangkajene
Selaku Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan

dr. Hj. Mariana, M. Kes

Nip. 19760305 200604 2 022
 LAPORAN PEMANTAUAN IMPLEMENTASI PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR)
DAN DATA PEROKOK PUSKESMAS PANGKAJENE
HARI/TANGGAL BULAN TAHUN 20_ _
Nama :
Jabatan :
Tempat Pelaksanaan :
A. HASIL PEMENTAUAN IMPLEMENTASI PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK
HASIL PENGAMATAN
NO INDIKATOR KET
YA TIDAK
1 Tercium Asap Rokok
2 Terdapat orang merokok
3 Terdapat Asbak
4 Ditemukan Puntung Rokok di Kantor
5 Terdapat ruang khusus Merokok
6 Tertdapat Tanda Larangan Merokok
7 Ditemukan adanya indikasi merek rokok atau sponsor,promosi dan iklan rokok di area KTR
8 Ditemukan penjual Rokok

B. DATA PEROKOK

LAKI-LAKI PEREMPUAN
JUMLAH
NO JUMLAH STAF TIDAK TIDAK PEROKOK
KET
PEROKOK PEROKOK
MEROKOK MEROKOK

Mengetahui Pelaksana
Kepala

Nip. Nip.

Kepala UPT Puskesmas Pangkajene

Selaku Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan

dr. Hj. Mariana, M. Kes

Nip. 19760305 200604 2 022
 LAPORAN PEMANTAUAN IMPLEMENTASI PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DAN DATA PEROKOK PUSKESMAS PANGKAJENE
HARI/TANGGAL BULAN TAHUN 20_ _
Nama :
Jabatan :
Tempat Pelaksanaan :
A. HASIL PEMENTAUAN IMPLEMENTASI PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK
NO HASIL PENGAMATAN
INDIKATOR KET
YA TIDAK
1 Tercium Asap Rokok
2 Terdapat orang merokok
3 Terdapat Asbak
4 Ditemukan Puntung Rokok di Sekolah
5 Terdapat ruang khusus Merokok
6 Tertdapat Tanda Larangan Merokok
7 Ditemukan adanya indikasi merek rokok atau sponsor,promosi dan iklan rokok di area KTR
8 Ditemukan penjual Rokok

B. DATA PEROKOK
JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN
JUMLAH
NO TIDAK TIDAK KET
(KEPALA SEKOLAH, GURU DAN STAF) PEROKOK PEROKOK PEROKOK
MEROKOK MEROKOK

Mengetahui Pelaksana
Kepala

Nip. Nip.

Kepala UPT Puskesmas Pangkajene

Selaku Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan

dr. Hj. Mariana, M. Kes

Nip. 19760305 200604 2 022
 DAFTAR SEKOLAH DAN KANTOR YANG DIJADIKAN SEBAGAI KAWASAN TANPA ROKOK
(KTR) PUSKESMAS PANGKAJENE KECAMATAN MARITENGNGAE
KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG TAHUN 2020

NO NAMA SEKOLAH/KANTOR ALAMAT TTD KET

Mengetahui Pengelola PTM
Kepala UPT Puskesmas Pangkajene Puskesmas Pangkajene

dr. Hj. Mariana, M. Kes Erna Suyui, S.Kep ,Ns

Nip. 19760305 200604 2 022 Nip. 19900604 201903 2 001
 LAPORAN HASIL KEGIATAN PENGUKURAN DAN PEMERIKSAAN
FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
BULAN 20 _ _

NAMA :
JABATAN :
TEMPAT KEGIATAN :

HASIL
NO TANGGAL NAMA UMUR JK PEMERIKSAAN TANDA TANGAN
GDS

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui Pelaksana
Kepala

Nip. Nip.

Kepala UPT Puskesmas Pangkajene

Selaku Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan

dr. Hj. Mariana, M. Kes

Nip. 19760305 200604 2 022
 LAPORAN HASIL KEGIATAN PENGUKURAN DAN PEMERIKSAAN
FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
BULAN 20 _ _

NAMA :
JABATAN :
TEMPAT KEGIATAN :

HASIL PEMERIKSAAN
JENIS
NO TANGGAL NAMA UMUR KOLEST ASAM TANDA TANGAN
KELAMIN GDS
EROL URAT

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui Pelaksana
Kepala

Nip. Nip.
Kepala UPT Puskesmas Pangkajene

dr. Hj. Mariana, M. Kes

Nip. 19760305 200604 2 022
ASIL KEGIATAN PENGDAFTAR SEKOLAH DAN KANTOR YANG DIJADIKAN SEBAGAI KAWASAN TANPA ROKOK (K
FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
BULAN 2019

NAMA :
JABATAN :
TEMPAT KEGIATAN :

JENIS
NO TANGGAL NAMA UMUR HASIL PEMERIKSAAN
KELAMIN

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui
Kepala

Nip.

Kepala UPT Puskesmas Pangkajene

dr. Hj. Mariana, M. Kes

Nip. 19760305 200604 2 022
SAN TANPA ROKOK (KTR)UKURAN DAN PEMERIKSAAN

TANDA
PEMERIKSAAN
TANGAN

Pelaksana

Nip.