LAPORAN HARIAN COVID-19 PER KAB/KOTA TAHUN 2020

KABUPATEN : Belu
HARI/TANGGAL :
JAM :

JENIS KELAMIN RIWAYAT PERJALANAN RIWAYAT SAKIT RS RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM STATUS

NO. KODE WILAYA LOKUS/ PUSKESMANAMA INISIAL TANGGAL LAHUMUR L P ALAMAT NEGARA/ DAERAHTANGGAL BERANGKATANGGAL KEMBALTANDA/GEJALA YANGTANGGAL AWAL GEJAL TANGGAL MASUKTANGGAL KELUAR JENIS TANGGAL PENGAMBIHASIL ODP PDP PORBABLE KONFIRMASI KEADAAN UMUM
TATALAKSANA YANTEMPAT ODP DIRALAMA WAKTU PE KET. AKHIR (

1 Weluli Maria Febriana Taek 25- 02- 1997 23 th P Desa Duarato/ Dusun Du
Jakarta 12 Maret 2020 Tidak Ada Tidak Ada Baik 14 Hari

2 Weluli Maria Gracela 01-11-2018 1,4 th P Desa Duarato/ Dusun Du

Jakarta 12 Maret 2020 Tidak Ada Tidak Ada Baik 14 Hari

MENGETAHUI, keterangan :
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……….
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
(DIGUNAKAN UNTUK ORANG DALAM PEMANTAUAN, KONTAK ERAT)
TEMPAT PEMANTAUAN : UPTD PUSKESMAS WELULI
KAB / KOTA : BELU / ATAMBUA NO LAB :
NAMA KASUS :
NO ID PETUGAS :

TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN HASIL PEMERIKSAAN

NO. NAMA JK UMUR NO.TLPN TGL KONTAK TERAKHIR 24-Mar 25-Mar 26-Mar 27-Mar 28-Mar 29-Mar 30-Mar 31-Mar 1-Apr 2-Apr 3-Apr 4-Apr 5-Apr 6-Apr Jenis spesimen dan LAB (DARA Ro' KET (diisi upaya yang d

1 Maria Febriana Taek P 23 th 081231729161, 081339080899 (Bidan

- X X X X X X X X X X X X X A -

2 Maria Gracela P 1,4 th 081231729161, 081339080899 (Bidan

- X X X X X X X X X X X X X A -

*)ISIKAN TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

x = SEHAT ; D = DEMAM; B = BATUK; S = SESAK NAPAS; L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU); R = RUJUK RS

KETERANGAN: FORM INI DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN DI TEMPAT PEMANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DINAS KESEHATAN SETEMPAT SERTA DITEMBUSKAN KE PHEOC
LAPORAN HARIAN COVID-19 PER KAB/KOTA TAHUN 2020

KABUPATEN : Belu
HARI/TANGGAL :
JAM :

JENIS KELAMIN

NO. KODE WILAYAHLOKUS/ PUSKESMANAMA INISIAL TANGGAL LAHIR UMUR L

1 Weluli Andi Stanislaus Tula 13-11-1989 30 th L

2 Weluli Gabriel Loe 01-06-1971 45 th L

3 Weluli Monika Bui 49 th

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……….
0

JENIS KELAMIN RIWAYAT PERJALANAN RIWAYAT SAKIT

P ALAMAT NEGARA/ DAERAH TANGGAL BERANGKATANGGAL KEMBALTANDA/GEJALA YANG

Desa Dirun/Dusun BosoPapua/ Merauke 20 Maret 2020 Tidak Ada

Desa Kewar/Dusun Kewar

Kalimantan 22 Maret 2020 Tidak Ada

P Desa Dirun/ Dusun Lai Timor Leste 23 Maret 2020 Tidak Ada
keterangan :
SAKIT RS RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

TANGGAL AWAL GEJAL TANGGAL MASUKTANGGAL KELUAR JENIS TANGGAL PENGAMBI

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada
UM STATUS

HASIL ODP PDP PORBABLE KONFIRMASI KEADAAN UMUM

TATALAKSANA YAN

Baik

Baik

Baik
TEMPAT ODP DIRA LAMA WAKTU PE KET. AKHIR (

14 Hari

14 Hari

14 Hari
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
(DIGUNAKAN UNTUK ORANG DALAM PEMANTAUAN, KONTAK ERAT)
TEMPAT PEMANTAUAN : UPTD PUSKESMAS WELULI
KAB / KOTA : BELU / ATAMBUA NO LAB :
NAMA KASUS :
NO ID PETUGAS :

TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN HASIL PEMERIKSAAN

NO. NAMA JK UMUR NO.TLPN TGL KONTAK TERAKHIR 25-Mar 26-Mar 27-Mar 28-Mar 29-Mar 30-Mar 31-Mar 1-Apr 2-Apr 3-Apr 4-Apr 5-Apr 6-Apr 7-Apr Jenis spesimen dan LAB (DARA Ro' KET (diisi upaya yang d
1 Andi Stanislaus Tula L 30 th 082247208660 - X X X X X X X X X X X X X A -
2 Gabriel Loe L 45 th 081345184792 - X X X X X X X X X X X X X A -
3 Monika Bui P 49 th 082144532346 - X X X X X X X X X X X X X A -

*)ISIKAN TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

x = SEHAT ; D = DEMAM; B = BATUK; S = SESAK NAPAS; L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU); R = RUJUK RS

KETERANGAN: FORM INI DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN DI TEMPAT PEMANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DINAS KESEHATAN SETEMPAT SERTA DITEMBUSKAN KE PHEOC
LAPORAN HARIAN COVID-19 PER KAB/KOTA TAHUN 2020

KABUPATEN : Belu
HARI/TANGGAL :
JAM :

JENIS KELAMIN RIWAYAT PERJALANAN RIWAYAT SAKIT RS RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM STATUS

NO. KODE WILAYA LOKUS/ PUSKESMANAMA INISIAL TANGGAL LAHIR UMUR L P ALAMAT NEGARA/ DAERAH TANGGAL BERANGKATANGGAL KEMBALTANDA/GEJALA YANGTANGGAL AWAL GEJAL TANGGAL MASUKTANGGAL KELUAR JENIS TANGGAL PENGAMBIHASIL ODP PDP PORBABLE

1 Weluli Oktaviana Soi 15-9-1998 21 th P Desa Fulur/ Dusun Lu Kalimantan 16 Maret 2020 Tidak Ada Tidak Ada

2 Weluli Romanus Bere 12-12-1992 27 th L Desa Fulur/ Dusun Lu Kalimantan 16 Maret 2020 Tidak Ada Tidak Ada

3 Weluli Maria Habu 9-10-2015 4 th P Desa Fulur/ Dusun Lu Kalimantan 16 Maret 2020 Tidak Ada Tidak Ada

4 Weluli Alexsandra Gusmao 13-8-1996 23 th P Desa Fulur/ Dusun Lu Kalimantan 17 Maret 2020 Tidak Ada Tidak Ada

5 Weluli Salsa Laku 27-7-2019 8 bln P Desa Fulur/ Dusun Lu Kalimantan 17 Maret 2020 Tidak Ada Tidak Ada

6 Weluli Mikhael Leto 11-05-1997 22 th L Desa Kewar/ Dusun SilKalimantan 27 Maret 2020 Tidak Ada Tidak Ada

7 Weluli Julianus Wirangga Mau 22-7-1999 20 th L Desa Kewar/ Dusun SilYogyakarta 28 Maret 2020 Tidak Ada Tidak Ada

8 Weluli Febrianus Bau 27-02-1998 22 th L Desa Kewar/ Dusun LoBali 30 Maret 2020 Tidak Ada Tidak Ada

9 Weluli Dolvianus Bau 34 th L Maudemu/Dusun BeisTimor Leste 7 Januari 2020 30 Maret 2020 Tidak Ada Tidak Ada
S

KONFIRMASI KEADAAN UMUM

TATALAKSANA YANTEMPAT ODP DIRALAMA WAKTU PE KET. AKHIR (

Baik 14 hari

Baik 14 hari

Baik 14 hari

Baik 14 hari

Baik 14 hari

Baik 14 hari

Baik 14 hari

Baik 14 hari

Baik 14 hari
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
(DIGUNAKAN UNTUK ORANG DALAM PEMANTAUAN, KONTAK ERAT)
TEMPAT PEMANTAUAN : UPTD PUSKESMAS WELULI
KAB / KOTA : BELU / ATAMBUA NO LAB :
NAMA KASUS :
NO ID PETUGAS :

TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN HASIL PEMERIKSAAN

NO. NAMA JK UMUR NO.TLPN TGL KONTAK TERAKHIR 1-Apr 2-Apr 3-Apr 4-Apr 5-Apr 6-Apr 7-Apr 8-Apr 9-Apr 10-Apr 11-Apr 12-Apr 13-Apr 14-Apr Jenis spesimen dan LAB (DARA Ro' KET (diisi upaya yang d
1 Oktaviana Soi P 20 th 082252466631 - X X X X X X X X X X X X X A -
2 Romanus Bere L 22 th 082252466631 - X X X X X X X X X X X X X A
3 Maria Habu P 4 th 082252466631 - X X X X X X X X X X X X X A
4 Alexsandra Gusmao P 23 th 082252466631 - X X X X X X X X X X X X X A
5 Salsa Laku P 8 bln 082252466631 - X X X X X X X X X X X X X A
6 Mikhael Leto L 24 th 081351831883 - X X X X X X X X X X X X X A
7 Julianus Wirangga Mau L 20 th 082230295507 - X X X X X X X X X X X X X A
8 Febrianus Mau L 22 th 082147634899, 082146851483 - X X X X X X X X X X X X X A

9 Dolvianus Bau L 34 th 081252448903, 082359451137, 08133- X X X X X X X X X X X X X A

*)ISIKAN TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

x = SEHAT ; D = DEMAM; B = BATUK; S = SESAK NAPAS; L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU); R = RUJUK RS

KETERANGAN: FORM INI DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN DI TEMPAT PEMANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DINAS KESEHATAN SETEMPAT SERTA DITEMBUSKAN KE PHEOC
LAPORAN HARIAN COVID-19 PER KAB/KOTA TAHUN 2020

KABUPATEN : Belu
HARI/TANGGAL :
JAM :

JENIS KELAMI RIWAYAT PERJALANAN RIWAYAT SAKIT RS RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM STATUS

NO. KODE WILAYAHLOKUS/PUSKESMAS NAMA INISIAL TANGGAL LAHIR UMUR L P ALAMAT NEGARA/DAERAH TANGGAL BERANGKATANGGAL KEMBALI TANDA/GEJALA YA TANGGAL AWAL GEJALATANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR JENIS TANGGAL PENGAMBILAHASIL ODP PDP PORBABLE KONFIRMASI KEADAAN UMUM
TATALAKSANA YATEMPAT ODP DI LAMA WAKTU PKET. AKHIR

1 Weluli Hilda Fiktoria Tula 12-04-1997 24 th P Desa Dirun/Dusun BosoklYogyakarta 28 Maret 2020 Tidak Ada Tidak Ada Baik 14 Hari

2 Weluli Maria Elisabeth Olo Bere 30-07-2000 19 th P Desa Maudemu/Dusun La

Malang 31 Maret 2020 Tidak Ada Tidak Ada Baik 14 Hari

3 Weluli Riki Lesu 28 th L Desa Dirun/Dusun NuawJakarta 1 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada Baik 14 Hari

4 Weluli Irenus Frengki Mali 20 th L Desa Dirun/Dusun NuawJakarta 1 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada Baik 14 Hari

5 Weluli Kanisius Leto 19-05-2000 20 th L Desa Dirun/Dusun NuawJakarta 1 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada Baik 14 Hari

MENGETAHUI, keterangan :
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……….
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
(DIGUNAKAN UNTUK ORANG DALAM PEMANTAUAN, KONTAK ERAT)
TEMPAT PEMANTAUAN : UPTD PUSKESMAS WELULI
KAB / KOTA : BELU / ATAMBUA

NO. NAMA JK UMUR NO.TLPN

1 Hilda Fiktoria Tula P 24 th 082247208660, 081227603486
2 Maria Elisabeth Olo Bere P 19 th 081237613602
3 Riki Lesu L 28 th 081210808592
4 Irenus Frengki Mali L 20 th 082236982970
5 Kanisius Leto L 20 th 081266829839

*)ISIKAN TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

x = SEHAT ; D = DEMAM; B = BATUK; S = SESAK NAPAS; L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU); R = RUJUK RS

KETERANGAN: FORM INI DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN DI TEMPAT PEMANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DI
 TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

TGL KONTAK TERAKHIR 2-Apr 3-Apr 4-Apr 5-Apr 6-Apr 7-Apr 8-Apr 9-Apr 10-Apr 11-Apr
- X X X X X X X X X X
- X X X X X X X X X X
- X X X X X X X X X X
- X X X X X X X X X X
- X X X X X X X X X X

MANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DINAS KESEHATAN SETEMPAT SERTA DITEMBUSKAN KE PHEOC
 NO LAB :
NAMA KASUS :
NO ID PETUGAS :

HASIL PEMERIKSAAN

12-Apr 13-Apr 14-Apr 15-Apr Jenis spesimen dan LAB (DARA Ro' KET (diisi upaya yang d
X X X A -
X X X A
X X X A
X X X A
X X X A
LAPORAN HARIAN COVID-19 PER KAB/KOTA TAHUN 2020

KABUPATEN : Belu
HARI/TANGGAL :
JAM :

JENIS KEL

NO. KODE WILAYA LOKUS/PUSKESMAS
1 Weluli
2 Weluli
3 Weluli
4 Weluli
5 Weluli
6 Weluli
7 Weluli
8 Weluli
NAMA INISIAL
Eduwardus Manek
Theresia Maria Yeni Tei Seran
Reyno Tei Seran
Efimia Yanti Manek
Alexander Jeri Manek
Angelus Randi Tei Seran
Stafani Tanud Jaya
Silvester James Manek
TANGGAL LAHIR UMUR L P ALAMAT
42 th L Desa Dirun/Dusun Ilbul
23 th P Desa Dirun/Dusun Ilbul
24 th L Desa Dirun/Dusun Ilbul
38 th P Desa Dirun/Dusun Ilbul
25 th L Desa Dirun/Dusun Ilbul
25 th L Desa Dirun/Dusun Ilbul
30 th P Desa Dirun/Dusun Ilbul
20 th L Desa Dirun/Dusun Ilbul

9 Weluli Maria Elisabet Rasi Manu 13-03-2001 18 th P Kewar/Dusun Lakus rt/rw

10 Weluli Marselus Oes 05-07-1960 59 th L Kewar/Dusun Silala rt/rw

11 Weluli Arkiles Yeremias laku Mali 02-04-1993 24 th L Kewar/Dusun Kewar tas

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……….
RIWAYAT PERJALANAN RIWAYAT SAKIT RS RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NEGARA/DAERAHTANGGAL BERANGTANGGAL KEMBALITANDA/GEJALATANGGAL AWALTANGGAL MATANGGAL KELU JENIS

Jakarta 1 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada
Jakarta 1 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada
Jakarta 1 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada
Jakarta 1 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada
Jakarta 1 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada
Jakarta 1 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada
Jakarta 1 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada
Jakarta 1 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada

Jakarta 1 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada

Timor Leste 2 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada

Bali 2 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada

keterangan :
SAAN LABORATORIUM STATUS

TANGGAL PENGAMBIHASIL ODP PDP PORBABLE KONFIRMASI KEADAAN UMUM

TATALAKSANA
( YATEMPAT ODP DI
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Baik

Baik
Baik
LAMA WAKTU P KET. AKHIR
14 hari
14 hari
14 hari
14 hari
14 hari
14 hari
14 hari
14 hari

14 hari

14 hari
14 hari
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
(DIGUNAKAN UNTUK ORANG DALAM PEMANTAUAN, KONTAK ERAT)
TEMPAT PEMANTAUAN : UPTD PUSKESMAS WELULI
KAB / KOTA : BELU / ATAMBUA NO LAB :
NAMA KASUS :
NO ID PETUGAS :

TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN HASIL PEMERIKSAAN

NO. NAMA JK UMUR NO.TLPN TGL KONTAK TERAKHIR 3-Apr 4-Apr 5-Apr 6-Apr 7-Apr 8-Apr 9-Apr 10-Apr 11-Apr 12-Apr 13-Apr 14-Apr 15-Apr 16-Apr Jenis spesimen dan LAB (DARA Ro' KET (diisi upaya yang d

1 Eduwardus Manek L 42 th 081281138811 - X Kembali Ke Jakarta -

2 Theresia Maria Yeni Tei Seran P 23 th 085289379323 - X X X X X X X X Kembali Ke Jakarta

3 Reyno Tei Seran L 24 th 081395958786 - X X Kembali Ke Jakarta

4 Efimia Yanti Manek P 38 th 081319969697 - X X X X X X X X Kembali Ke Jakarta

5 Alexander Jeri Manek L 25 th 085339669511 - X X X X X X X X Kembali Ke Jakarta

6 Angelus Randi Tei Seran L 25 th 085777777532, 085215332532 - X X X X X X X X Kembali Ke Jakarta

7 Stafani Tanud Jaya P 30 th 081283259987 - X X X X X X X X Kembali Ke Jakarta

8 Silvester James Manek L 20 th 082144071173 - X X X X X X X X Kembali Ke Yogyakarta

9 Maria Elisabet Rasi Manu P 19 th 081250048617 - X X X X X X X X X X X X X A
10 Marselus Oes L 44 th 081338557920 - X X X X X X X X X X X X X A
11 Arkiles Yeremias laku Mali L 24 th 082339065339 - X X X X X X X X X X X X X A

*)ISIKAN TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

x = SEHAT ; D = DEMAM; B = BATUK; S = SESAK NAPAS; L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU); R = RUJUK RS

KETERANGAN: FORM INI DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN DI TEMPAT PEMANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DINAS KESEHATAN SETEMPAT SERTA DITEMBUSKAN KE PHEOC
LAPORAN HARIAN COVID-19 PER KAB/KOTA TAHUN 2020

KABUPATEN : Belu
HARI/TANGGAL :
JAM :

JENIS KEL RIWAYAT PERJALANAN RIWAYAT SAKIT RS RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM STATUS

NO. KODE WILAYAHLOKUS/PUSKESMAS NAMA INISIAL TANGGAL LAHIR UMUR L P ALAMAT NEGARA/DAERAHTANGGAL BERANGTANGGAL KEMBALITANDA/GEJALA TANGGAL AWALTANGGAL MATANGGAL KELU JENIS TANGGAL PENGAMBIHASIL ODP PDP PORBABLE KONFIRMASI KEADAAN UMUM
TATALAKSANA
( YA

1 Weluli Yohanes Sulung Mali Taek 11-05-1995 23 th L Desa Kewar/Dusun LakuJakarta 2 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada Baik

2 Weluli Maria Cinali Safira Lou 24-05-2000 19 th P Desa Dirun/Dusun Nua Malang 3 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada Baik

3 Weluli Maria Oktaviana Bere 28-10-1998 21 th Desa Dirun/Dusun LookMalang 3 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada Baik

4 Weluli Evarista Bau 19 th P Desa Fulur/Dusun Holp Malang 3 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada Baik

5 Weluli Yuventa Viana Koi 07-01-1996 24 th P Desa Maudemu/Dusun Malang

l 3 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada Baik
6 Weluli Maria V. Hasuk 07-04-1993 26 th P Desa Maudemu Malang 3 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada Baik

7 Weluli Mery Gratia S. Bere 01-06-1998 21 th P Desa Maudemu/Dusun Malang 3 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada Baik

8 Weluli Januaria Kristina Bau 02-01-1996 20 th P Desa Kewar/Dusun LoloMalang 3 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada Baik

9 Weluli Elisabeth Ili 19-12-1998 20 th P Desa Kewar/Dusun Kewa

Malang 3 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada Baik

10 Weluli Maria Gloria Mali 25-09-2001 20 th P Desa Kewar/Dusun LakuYogyakarta 3 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada Baik

MENGETAHUI, keterangan :
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……….
TEMPAT ODP DIR LAMA WAKTU P KET. AKHIR

14 hari

14 hari

14 hari

14 hari

14 hari
14 hari

14 hari

14 hari

14 hari

14 hari
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
(DIGUNAKAN UNTUK ORANG DALAM PEMANTAUAN, KONTAK ERAT)
TEMPAT PEMANTAUAN : UPTD PUSKESMAS WELULI
KAB / KOTA : BELU / ATAMBUA

NO. NAMA JK UMUR NO.TLPN

1 Yohanes Sulung Mali Tae L 23 th 081292751355,081250048617
2 Maria Cinali Safira Lou P 19 th 085231359329
3 Maria Oktaviana Bere P 21 th 082235403804

4 Evarista Bau P 19 th 082153813080, 082339065339 (Bidan

5 Yuventa Viana Koi P 24 th 082264704395
6 Maria V. Hasuk P 26 th 082247244793
7 Mery Gratia S. Bere P 21 th 082191953023
8 Januaria Kristina Bau P 23 th 081294213821
9 Elisabeth Ili P 20 th 081259943768
10 Maria Gloria Mali P 20 th 081338376994

*)ISIKAN TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

x = SEHAT ; D = DEMAM; B = BATUK; S = SESAK NAPAS; L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU); R = RUJUK RS

KETERANGAN: FORM INI DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN DI TEMPAT PEMANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPAD
 TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

TGL KONTAK TERAKHIR 4-Apr 5-Apr 6-Apr 7-Apr 8-Apr 9-Apr 10-Apr 11-Apr 12-Apr
- X X X X X X X X X
- X X X X X X X X X
- X X X X X X X X X

- X X X X X X X X X
- X X X X X X X X X
- X X X X X X X X X
- X X X X X X X X X
- X X X X X X X X X
- X X X X X X X X X
- X X X X X X X X X

TAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DINAS KESEHATAN SETEMPAT SERTA DITEMBUSKAN KE PHEOC
 NO LAB :
NAMA KASUS :
NO ID PETUGAS :

HASIL PEMERIKSAAN

13-Apr 14-Apr 15-Apr 16-Apr 17-Apr Jenis spesimen dan LAB (DARA Ro' KET (diisi upaya yang d
X X X X A -
X X X X A
X X X X A

X X X X A
X X X X A
X X X X A
X X X X A
X X X X A
X X X X A
X X X X A
LAPORAN HARIAN COVID-19 PER KAB/KOTA TAHUN 2020

KABUPATEN : Belu
HARI/TANGGAL :
JAM :

NO. KODE WILAYA LOKUS/PUSKESMAS NAMA INISIAL TANGGAL LAHIR UMUR

1 Weluli Martinus Loe 02-01-1996 24 th

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……….
JENIS KELAMI RIWAYAT PERJALANAN

L P ALAMAT NEGARA/DAERAH TANGGAL BERANGKATANGGAL KEMBALI

L Desa Kewar/ Dusun LoloJakarta 3 April 2020

keterangan :
RIWAYAT SAKIT RS RUJUKAN

TANDA/GEJALA YANTANGGAL AWAL GEJALATANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR

Tidak ada Tidak ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM STATUS

JENIS TANGGAL PENGAMBILA HASIL ODP PDP PORBABLE

KONFIRMASI KEADAAN UMUM
TATALAKSANA YATEMPAT ODP DI LAMA WAKTU P KET. AKHIR

Baik 14 Hari
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
(DIGUNAKAN UNTUK ORANG DALAM PEMANTAUAN, KONTAK ERAT)
TEMPAT PEMANTAUAN : UPTD PUSKESMAS WELULI
KAB / KOTA : BELU / ATAMBUA

NO. NAMA JK UMUR NO.TLPN

1 Martinus Loe L 24 th 082235108342

*)ISIKAN TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

x = SEHAT ; D = DEMAM; B = BATUK; S = SESAK NAPAS; L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU); R = RUJUK RS

KETERANGAN: FORM INI DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN DI TEMPAT PEMANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DI
 TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

TGL KONTAK TERAKHIR 6-Apr 7-Apr 8-Apr 9-Apr 10-Apr 11-Apr 12-Apr 13-Apr 14-Apr 15-Apr
- X X X X X X X X X X

MANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DINAS KESEHATAN SETEMPAT SERTA DITEMBUSKAN KE PHEOC
 NO LAB :
NAMA KASUS :
NO ID PETUGAS :

HASIL PEMERIKSAAN

16-Apr 17-Apr 18-Apr 19-Apr Jenis spesimen dan LAB (DARA Ro' KET (diisi upaya yang d
X X X A
LAPORAN HARIAN COVID-19 PER KAB/KOTA TAHUN 2020

KABUPATEN : Belu
HARI/TANGGAL :
JAM :

NO. KODE WILAYA LOKUS/PUSKESMAS NAMA INISIAL TANGGAL LAHIR UMUR

1 Weluli Bonifacio Da Cruz 08-01-1999 21 th

2 Weluli Maria Oktaviana Bui Mali 02-10-1995 24 th

3 Weluli Dalma sius 34 th

4 Weluli Maria Goreti Luruk 12-05-1981 39 th

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……….
JENIS KELAMI RIWAYAT PERJALANAN

L P ALAMAT NEGARA/DAERAH TANGGAL BERANGKATANGGAL KEMBALI

L Desa Dirun/Dusun LaimeYogyakarta 5 April 2020

P Desa Maudemu/ Dusun B

L ali 6 April 2020
L Desa Maudemu Bali 6 April 2020

P Desa Maudemu /Dusun Bali 6 April 2020

keterangan :
RIWAYAT SAKIT RS RUJUKAN

TANDA/GEJALA YANTANGGAL AWAL GEJALATANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR

Tidak Ada Tidak Ada

Tidak Ada Tidak Ada

Tidak Ada Tidak Ada

Tidak Ada Tidak Ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM STATUS

JENIS TANGGAL PENGAMBILA HASIL ODP PDP PORBABLE

KONFIRMASI KEADAAN UMUM
TATALAKSANA YATEMPAT ODP DI LAMA WAKTU P KET. AKHIR

Baik 14 Hari

Baik 14 Hari
Baik 14 Hari

Baik 14 Hari
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
(DIGUNAKAN UNTUK ORANG DALAM PEMANTAUAN, KONTAK ERAT)
TEMPAT PEMANTAUAN : UPTD PUSKESMAS WELULI
KAB / KOTA : BELU / ATAMBUA

TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

NO. NAMA JK UMUR NO.TLPN TGL KONTAK TERAKHIR 7-Apr 8-Apr 9-Apr 10-Apr 11-Apr 12-Apr 13-Apr 14-Apr 15-Apr
1 Bonifacio Da Cruz L 21 th 082144414850 - X X X X X X X X X
2 Maria Oktaviana Bui Mali P 24 th 081269091351 - X X X X X X X X X
3 Dalma sius L 34 th 081338979318 - X X X X X X X X X
4 Maria Goreti Luruk P 39 th 082298573064 - X X X X X X X X X

*)ISIKAN TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

x = SEHAT ; D = DEMAM; B = BATUK; S = SESAK NAPAS; L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU); R = RUJUK RS

KETERANGAN: FORM INI DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN DI TEMPAT PEMANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DINAS KESEHATAN SETEMPAT SERTA DITEMBUSKAN KE PHEOC
 NO LAB :
NAMA KASUS :
NO ID PETUGAS :

HASIL PEMERIKSAAN

16-Apr 17-Apr 18-Apr 19-Apr 20-Apr Jenis spesimen dan LAB (DARA Ro' KET (diisi upaya yang d
X X X X A
X X X X A
X X X X A
X X X X A
LAPORAN HARIAN COVID-19 PER KAB/KOTA TAHUN 2020

KABUPATEN : Belu
HARI/TANGGAL :
JAM :

NO. KODE WILAYA LOKUS/PUSKESMAS NAMA INISIAL TANGGAL LAHIR UMUR

1 Weluli Maria Yudita Oes 21-12-2000 17 th

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……….
JENIS KELAMI RIWAYAT PERJALANAN

L P ALAMAT NEGARA/DAERAH TANGGAL BERANGKATANGGAL KEMBALI

P Desa Kewar/ Dusun SilalMalang 7 April 2020

keterangan :
RIWAYAT SAKIT RS RUJUKAN

TANDA/GEJALA YANTANGGAL AWAL GEJALATANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR

Tidak ada Tidak ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM STATUS

JENIS TANGGAL PENGAMBILA HASIL ODP PDP PORBABLE

KONFIRMASI KEADAAN UMUM
TATALAKSANA YATEMPAT ODP DI LAMA WAKTU P KET. AKHIR

Baik 14 Hari
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
(DIGUNAKAN UNTUK ORANG DALAM PEMANTAUAN, KONTAK ERAT)
TEMPAT PEMANTAUAN : UPTD PUSKESMAS WELULI
KAB / KOTA : BELU / ATAMBUA

TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

NO. NAMA JK UMUR NO.TLPN TGL KONTAK TERAKHIR 8-Apr 9-Apr 10-Apr
1 Maria Yudita Oes P 17 th 081329364697 - X X X

*)ISIKAN TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

x = SEHAT ; D = DEMAM; B = BATUK; S = SESAK NAPAS; L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU); R = RUJUK RS

KETERANGAN: FORM INI DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN DI TEMPAT PEMANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DINAS KESEHATAN SETEMPAT SERTA DITE
 NO LAB :
NAMA KASUS :
NO ID PETUGAS :

HASIL PEMANTAUAN HASIL PEMERIKSAAN

11-Apr 12-Apr 13-Apr 14-Apr 15-Apr 16-Apr 17-Apr 18-Apr 19-Apr 20-Apr 21-Apr Jenis spesimen dan LAB (DARA Ro'
X X X X X X X X X X A

EHATAN SETEMPAT SERTA DITEMBUSKAN KE PHEOC

KET (diisi upaya yang d
LAPORAN HARIAN COVID-19 PER KAB/KOTA TAHUN 2020

KABUPATEN : Belu
HARI/TANGGAL :
JAM :

NO. KODE WILAYA LOKUS/PUSKESMAS NAMA INISIAL TANGGAL LAHIR

1 Weluli Maria Novita Bere 25-11-2000

2 Weluli Aprilia Crisanti Mau 02-04-2001

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……….
 JENIS KELAMI RIWAYAT PERJALANAN

UMUR L P ALAMAT NEGARA/DAERAH TANGGAL BERANGKA

20 th P Desa Mudemu/ Dusun Bei

Malang

19 th P Desa Dirun/Dusun WelulMalang

 RIWAYAT SAKIT RS RUJUKAN

TANGGAL KEMBALI TANDA/GEJALA YANTANGGAL AWAL GEJALATANGGAL MASUK

8 April 2020 Tidak ada Tidak ada

8 April 2020 Tidak ada Tidak ada

keterangan :
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM STATUS

TANGGAL KELUAR JENIS TANGGAL PENGAMBILA HASIL ODP

STATUS

PDP PORBABLE KONFIRMASI KEADAAN UMUM

TATALAKSANA YATEMPAT ODP DI

Baik
LAMA WAKTU P KET. AKHIR

14 Hari

14 Hari
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
(DIGUNAKAN UNTUK ORANG DALAM PEMANTAUAN, KONTAK ERAT)
TEMPAT PEMANTAUAN : UPTD PUSKESMAS WELULI
KAB / KOTA : BELU / ATAMBUA

NO. NAMA JK UMUR NO.TLPN

1 Maria Novita Bere p 20 th 081336801901
2 Aprilia Crisanti Mau p 19 th 082247923277

*)ISIKAN TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

x = SEHAT ; D = DEMAM; B = BATUK; S = SESAK NAPAS; L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU); R = RUJUK RS

KETERANGAN: FORM INI DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN DI TEMPAT PEMANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DI
 TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

TGL KONTAK TERAKHIR 9-Apr 10-Apr 11-Apr 12-Apr 13-Apr 14-Apr 15-Apr 16-Apr 17-Apr 18-Apr
- X X X X X X X X X X
- X X X X X X X X X X

MANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DINAS KESEHATAN SETEMPAT SERTA DITEMBUSKAN KE PHEOC
 NO LAB :
NAMA KASUS :
NO ID PETUGAS :

HASIL PEMERIKSAAN

19-Apr 20-Apr 21-Apr 22-Apr Jenis spesimen dan LAB (DARA Ro' KET (diisi upaya yang d
X X X A
X X X A
LAPORAN HARIAN COVID-19 PER KAB/KOTA TAHUN 2020

KABUPATEN : Belu
HARI/TANGGAL :
JAM :

JENIS KELAMI

NO. KODE WILAYA LOKUS/PUSKESMAS NAMA INISIAL TANGGAL LAHIR UMUR L P

1 Weluli Albertus Yeriko Hale 14-03-1991 29 th L P

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……….
 RIWAYAT PERJALANAN RIWAYAT SAKIT

ALAMAT NEGARA/DAERAH TANGGAL BERANGKATANGGAL KEMBALI TANDA/GEJALA YANTANGGAL AWAL GEJALA

Desa Mudemu/ Dusun Lo

Malang 8 April 2020 Tidak ada Tidak ada

keterangan :
RS RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM STATUS

TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR JENIS TANGGAL PENGAMBILA HASIL ODP PDP
PORBABLE KONFIRMASI KEADAAN UMUM
TATALAKSANA YATEMPAT ODP DI LAMA WAKTU P KET. AKHIR

Baik 14 Hari
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
(DIGUNAKAN UNTUK ORANG DALAM PEMANTAUAN, KONTAK ERAT)
TEMPAT PEMANTAUAN : UPTD PUSKESMAS WELULI
KAB / KOTA : BELU / ATAMBUA

NO. NAMA JK UMUR NO.TLPN

1 Albertus Yeriko Hale P 29 th 081252207603

*)ISIKAN TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

x = SEHAT ; D = DEMAM; B = BATUK; S = SESAK NAPAS; L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU); R = RUJUK RS

KETERANGAN: FORM INI DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN DI TEMPAT PEMANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DI
 TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

TGL KONTAK TERAKHIR 10-Apr 11-Apr 12-Apr 13-Apr 14-Apr 15-Apr 16-Apr 17-Apr 18-Apr 19-Apr
- X X X X X X X X X X

MANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DINAS KESEHATAN SETEMPAT SERTA DITEMBUSKAN KE PHEOC
 NO LAB :
NAMA KASUS :
NO ID PETUGAS :

HASIL PEMERIKSAAN

20-Apr 21-Apr 22-Apr 23-Apr Jenis spesimen dan LAB (DARA Ro' KET (diisi upaya yang d
X X X A
LAPORAN HARIAN COVID-19 PER KAB/KOTA TAHUN 2020

KABUPATEN : Belu
HARI/TANGGAL :
JAM :

NO. KODE WILAYA LOKUS/PUSKESMAS NAMA INISIAL TANGGAL LAHIR UMUR

1 Weluli Maria Da silva Abuk Mau 20-08-1995 24 th

2 Weluli Yunita Mali 16-06-1998 21 th

3 Weluli Maria K.S. Bau 30-05-2000 19 th

4 Weluli Adrianus Bona Jhon lesu 10-07-1997 22 th

5 Weluli Adelianus Jefri Bere 10-07-1998 21 th

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……….
JENIS KELAMI RIWAYAT PERJALANAN

L P ALAMAT NEGARA/DAERAH TANGGAL BERANGKATANGGAL KEMBALI

P Desa Dirun/Dusun BerloSurabaya 9 April 2020

P Desa Dirun/Dusun Look Malang 9 April 2020

P Desa Dirun/Dusun NuawYogyakarta 9 April 2020

L Desa Fulur/Dusun RopolMalang 9 April 2020

L Desa Kewar/Dusun silalaMalang 10 April 2020

keterangan :
RIWAYAT SAKIT RS RUJUKAN

TANDA/GEJALA YANTANGGAL AWAL GEJALATANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR

Tidak Ada Tidak Ada

Tidak Ada Tidak Ada

Tidak Ada Tidak Ada

Tidak Ada Tidak Ada

Tidak Ada Tidak Ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM STATUS

JENIS TANGGAL PENGAMBILA HASIL ODP PDP PORBABLE

KONFIRMASI KEADAAN UMUM
TATALAKSANA YATEMPAT ODP DI LAMA WAKTU P KET. AKHIR

Baik 14 Hari

Baik 14 Hari

Baik 14 Hari

Baik 14 Hari

Baik 14 Hari
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
(DIGUNAKAN UNTUK ORANG DALAM PEMANTAUAN, KONTAK ERAT)
TEMPAT PEMANTAUAN : UPTD PUSKESMAS WELULI
KAB / KOTA : BELU / ATAMBUA

NO. NAMA JK UMUR NO.TLPN

1 Maria Da silva Abuk Mau P 24 th 081339163299
2 Yunita Mali P 21 th 081238709030
3 Marlia K.S. Bau P 19 th 081246244905
4 Adrianus Bona Jhon Lesu L 20 th 081359289831, 082145846801
5 Adelianus Jefri Bere L 21 th 081216970908

*)ISIKAN TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

x = SEHAT ; D = DEMAM; B = BATUK; S = SESAK NAPAS; L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU); R = RUJUK RS

KETERANGAN: FORM INI DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN DI TEMPAT PEMANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DI
 TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

TGL KONTAK TERAKHIR 11-Apr 12-Apr 13-Apr 14-Apr 15-Apr 16-Apr 17-Apr 18-Apr 19-Apr 20-Apr
- X X X X X X X X X X
- X X X X X X X X X X
- X X X X X X X X X X
- X X X X X X X X X X
- X X X X X X X X X X

MANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DINAS KESEHATAN SETEMPAT SERTA DITEMBUSKAN KE PHEOC
 NO LAB :
NAMA KASUS :
NO ID PETUGAS :

HASIL PEMERIKSAAN

21-Apr 22-Apr 23-Apr 24-Apr Jenis spesimen dan LAB (DARA Ro' KET (diisi upaya yang d
X X X A -
X X X A
X X X A
X X X A
X X X A
LAPORAN HARIAN COVID-19 PER KAB/KOTA TAHUN 2020

KABUPATEN : Belu
HARI/TANGGAL :
JAM :

NO. KODE WILAYA LOKUS/PUSKESMAS NAMA INISIAL TANGGAL LAHIR

1 Weluli Maria Goreti

2 Weluli Maria Frida Bau 04-03-1998

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……….
 JENIS KELAMI RIWAYAT PERJALANAN

UMUR L P ALAMAT NEGARA/DAERAH TANGGAL BERANGKA

20 th P Desa Kewar/Dusun KewaMalang

22 th P Desa Maudemu/Dusun Ol
Malang
 RIWAYAT SAKIT RS RUJUKAN

TANGGAL KEMBALI TANDA/GEJALA YANTANGGAL AWAL GEJALATANGGAL MASUK

11 April 2020 Tidak ada Tidak ada

11 April 2020 Tidak ada Tidak ada

keterangan :
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM STATUS

TANGGAL KELUAR JENIS TANGGAL PENGAMBILA HASIL ODP

STATUS

PDP PORBABLE KONFIRMASI KEADAAN UMUM

TATALAKSANA YATEMPAT ODP DI

Baik

Baik
LAMA WAKTU P KET. AKHIR

14 Hari

14 Hari
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
(DIGUNAKAN UNTUK ORANG DALAM PEMANTAUAN, KONTAK ERAT)
TEMPAT PEMANTAUAN : UPTD PUSKESMAS WELULI
KAB / KOTA : BELU / ATAMBUA

NO. NAMA JK UMUR NO.TLPN

1 Maria Goreti P 20 th 082247755113
2 Maria Frida Bau P 22 th 082265191280

*)ISIKAN TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

x = SEHAT ; D = DEMAM; B = BATUK; S = SESAK NAPAS; L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU); R = RUJUK RS

KETERANGAN: FORM INI DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN DI TEMPAT PEMANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DI
 TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

TGL KONTAK TERAKHIR 12-Apr 13-Apr 14-Apr 15-Apr 16-Apr 17-Apr 18-Apr 19-Apr 20-Apr 21-Apr
- X X X X X X X X X X
- X X X X X X X X X X

MANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DINAS KESEHATAN SETEMPAT SERTA DITEMBUSKAN KE PHEOC
 NO LAB :
NAMA KASUS :
NO ID PETUGAS :

HASIL PEMERIKSAAN

22-Apr 23-Apr 24-Apr 25-Apr Jenis spesimen dan LAB (DARA Ro' KET (diisi upaya yang d
X X X A
X X X A
LAPORAN HARIAN COVID-19 PER KAB/KOTA TAHUN 2020

KABUPATEN : Belu
HARI/TANGGAL :
JAM :

NO. KODE WILAYA LOKUS/PUSKESMAS NAMA INISIAL TANGGAL LAHIR UMUR

1 Weluli Maria Flaviana Bui Manu 27-12-1998 22 th

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……….
JENIS KELAMI RIWAYAT PERJALANAN

L P ALAMAT NEGARA/DAERAH TANGGAL BERANGKATANGGAL KEMBALI

P Desa Dirun/Dusun BerloMalang 13 April 2020

keterangan :
RIWAYAT SAKIT RS RUJUKAN

TANDA/GEJALA YANTANGGAL AWAL GEJALATANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR

Tidak Ada Tidak Ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM STATUS

JENIS TANGGAL PENGAMBILA HASIL ODP PDP PORBABLE

KONFIRMASI KEADAAN UMUM
TATALAKSANA YATEMPAT ODP DI LAMA WAKTU P KET. AKHIR

Baik 14 Hari
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
(DIGUNAKAN UNTUK ORANG DALAM PEMANTAUAN, KONTAK ERAT)
TEMPAT PEMANTAUAN : UPTD PUSKESMAS WELULI
KAB / KOTA : BELU / ATAMBUA

NO. NAMA JK UMUR NO.TLPN

1 Maria Flaviana Bui Manu P 22 th 082247387596

*)ISIKAN TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

x = SEHAT ; D = DEMAM; B = BATUK; S = SESAK NAPAS; L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU); R = RUJUK RS

KETERANGAN: FORM INI DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN DI TEMPAT PEMANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DI
 TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

TGL KONTAK TERAKHIR 14-Apr 15-Apr 16-Apr 17-Apr 18-Apr 19-Apr 20-Apr 21-Apr 22-Apr 23-Apr
- X X X X X X X X X X

MANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DINAS KESEHATAN SETEMPAT SERTA DITEMBUSKAN KE PHEOC
 NO LAB :
NAMA KASUS :
NO ID PETUGAS :

HASIL PEMERIKSAAN

24-Apr 25-Apr 26-Apr 27-Apr Jenis spesimen dan LAB (DARA Ro' KET (diisi upaya yang d
X X X A
LAPORAN HARIAN COVID-19 PER KAB/KOTA TAHUN 2020

KABUPATEN : Belu
HARI/TANGGAL :
JAM :

NO. KODE WILAYA LOKUS/PUSKESMAS NAMA INISIAL TANGGAL LAHIR

1 Weluli Olibi Lope

2 Weluli Febrianus Leto Loe 07-02-1998

3 Weluli Arwanto Yusuf Siri

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……….
 JENIS KELAMI RIWAYAT PERJALANAN

UMUR L P ALAMAT NEGARA/DAERAH TANGGAL BERANGKA

27 th L Desa Fulur/Dusun LuaguKalimantan Barat

22 th L Desa Kewar/ Dusun KamBali

23 th L Desa Mudemu Kupang
 RIWAYAT SAKIT RS RUJUKAN

TANGGAL KEMBALI TANDA/GEJALA YANTANGGAL AWAL GEJALATANGGAL MASUK

15 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada

15 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada

15 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada

keterangan :
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM STATUS

TANGGAL KELUAR JENIS TANGGAL PENGAMBILA HASIL ODP

STATUS

PDP PORBABLE KONFIRMASI KEADAAN UMUM

TATALAKSANA YATEMPAT ODP DI
LAMA WAKTU P KET. AKHIR

14 Hari

14 Hari
14 Hari
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
(DIGUNAKAN UNTUK ORANG DALAM PEMANTAUAN, KONTAK ERAT)
TEMPAT PEMANTAUAN : UPTD PUSKESMAS WELULI
KAB / KOTA : BELU / ATAMBUA NO LAB :
NAMA KASUS :
NO ID PETUGAS :

TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN HASIL PEMERIKSAAN

NO. NAMA JK UMUR NO.TLPN TGL KONTAK TERAKHIR 16-Apr 17-Apr 18-Apr 19-Apr 20-Apr 21-Apr 22-Apr 23-Apr 24-Apr 25-Apr 26-Apr 27-Apr 28-Apr 29-Apr Jenis spesimen dan LAB (DARA Ro' KET (diisi upaya yang d

1 Olibi Lope 27 th L 081350201347, 082339065339 (bIdan- X X X X X X X X X X X X X A

2 Febrianus Leto Loe 22 th L 082229340658 - X X X X X X X X X X X X X A
3 Arwanto Yusuf Siri 23 th L 081237457400 - X X X X X X X X X X X X X A

*)ISIKAN TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

x = SEHAT ; D = DEMAM; B = BATUK; S = SESAK NAPAS; L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU); R = RUJUK RS

KETERANGAN: FORM INI DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN DI TEMPAT PEMANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DINAS KESEHATAN SETEMPAT SERTA DITEMBUSKAN KE PHEOC
LAPORAN HARIAN COVID-19 PER KAB/KOTA TAHUN 2020

KABUPATEN : Belu
HARI/TANGGAL :
JAM :

NO. KODE WILAYA LOKUS/PUSKESMAS NAMA INISIAL TANGGAL LAHIR UMUR

1 Weluli Heryanto Bau 20 th

2 Weluli Ignasius Koli 31 th

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……….
JENIS KELAMI RIWAYAT PERJALANAN

L P ALAMAT NEGARA/DAERAH TANGGAL BERANGKATANGGAL KEMBALI

L Desa Maudemu/Dusun La
Surabaya 15 April 2020

L Desa Maudemu/Dusun La
Surabaya 15 April 2020

keterangan :
RIWAYAT SAKIT RS RUJUKAN

TANDA/GEJALA YANTANGGAL AWAL GEJALATANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR

Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM STATUS

JENIS TANGGAL PENGAMBILA HASIL ODP PDP PORBABLE

KONFIRMASI KEADAAN UMUM
TATALAKSANA YATEMPAT ODP DI LAMA WAKTU P KET. AKHIR

Baik 14 Hari

Baik 14 Hari
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
(DIGUNAKAN UNTUK ORANG DALAM PEMANTAUAN, KONTAK ERAT)
TEMPAT PEMANTAUAN : UPTD PUSKESMAS WELULI
KAB / KOTA : BELU / ATAMBUA

NO. NAMA JK UMUR NO.TLPN

1 Heryanto Bau 20 th L 085608708755, 082198750289 (ibu li

2 Ignasius Koli 31 th L 085608708755, 082198750289 (ibu li

*)ISIKAN TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

x = SEHAT ; D = DEMAM; B = BATUK; S = SESAK NAPAS; L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU); R = RUJUK RS

KETERANGAN: FORM INI DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN DI TEMPAT PEMANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DI
 TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

TGL KONTAK TERAKHIR 17-Apr 18-Apr 19-Apr 20-Apr 21-Apr 22-Apr 23-Apr 24-Apr 25-Apr 26-Apr

- X X X X X X X X X X

- X X X X X X X X X X

MANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DINAS KESEHATAN SETEMPAT SERTA DITEMBUSKAN KE PHEOC
 NO LAB :
NAMA KASUS :
NO ID PETUGAS :

HASIL PEMERIKSAAN

27-Apr 28-Apr 29-Apr 30-Apr Jenis spesimen dan LAB (DARA Ro' KET (diisi upaya yang d

X X X A

X X X A
LAPORAN HARIAN COVID-19 PER KAB/KOTA TAHUN 2020

KABUPATEN : Belu
HARI/TANGGAL :
JAM :

NO. KODE WILAYA LOKUS/PUSKESMAS NAMA INISIAL TANGGAL LAHIR

1 Weluli Jovano Robinson 17-12-1997

2 Weluli Maria Oktaviana Lese Mali 26-10-1993

3 Weluli Metu Salek Tefa 10-09-1991

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……….
 JENIS KELAMI RIWAYAT PERJALANAN

UMUR L P ALAMAT NEGARA/DAERAH TANGGAL BERANGKA

22 th L Desa Leowalu/Dusun lonk

Jakarta

26 th P Desa Dirun/Dusun BosokKupang

28 th L Desa Dirun/Dusun BosokKupang

 RIWAYAT SAKIT RS RUJUKAN

TANGGAL KEMBALI TANDA/GEJALA YANTANGGAL AWAL GEJALATANGGAL MASUK

22 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada

22 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada

22 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada

keterangan :
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM STATUS

TANGGAL KELUAR JENIS TANGGAL PENGAMBILA HASIL ODP

STATUS

PDP PORBABLE KONFIRMASI KEADAAN UMUM

TATALAKSANA YATEMPAT ODP DI
LAMA WAKTU P KET. AKHIR

14 Hari

14 Hari

14 Hari
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
(DIGUNAKAN UNTUK ORANG DALAM PEMANTAUAN, KONTAK ERAT)
TEMPAT PEMANTAUAN : UPTD PUSKESMAS WELULI
KAB / KOTA : BELU / ATAMBUA

NO. NAMA JK UMUR NO.TLPN

1 Jovano Robinson L 22 th 081290104645
2 Maria Oktaviana Lese Mali P 26 th 081229249975
3 Metu Salek Tefa L 28 th 081229249975

*)ISIKAN TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

x = SEHAT ; D = DEMAM; B = BATUK; S = SESAK NAPAS; L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU); R = RUJUK RS

KETERANGAN: FORM INI DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN DI TEMPAT PEMANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DI
 TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

TGL KONTAK TERAKHIR 23-Apr 24-Apr 25-Apr 26-Apr 27-Apr 28-Apr 29-Apr 30-Apr 1-May 2-May
- X X X X X X X X X X
- X X X X X X X X X X
- X X X X X X X X X X

MANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DINAS KESEHATAN SETEMPAT SERTA DITEMBUSKAN KE PHEOC
 NO LAB :
NAMA KASUS :
NO ID PETUGAS :

HASIL PEMERIKSAAN

3-May 4-May 5-May 6-May Jenis spesimen dan LAB (DARA Ro' KET (diisi upaya yang d
X X X A
X X X A
X X X A
LAPORAN HARIAN COVID-19 PER KAB/KOTA TAHUN 2020

KABUPATEN : Belu
HARI/TANGGAL :
JAM :

JENIS KEL RIWAYAT PERJALANAN RIWAYAT SAKIT RS RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM STATUS

NO. KODE WILAYAHLOKUS/PUSKESMAS NAMA INISIAL TANGGAL LAHIR UMUR L P ALAMAT NEGARA/DAERAHTANGGAL BERANGTANGGAL KEMBALITANDA/GEJALATANGGAL AWALTANGGAL MATANGGAL KELU JENIS TANGGAL PENGAMBIHASIL ODP PDP PORBABLE

1 Weluli Yulia Melei Bele 11-07-1996 23 th P Drea Dirun/Dusun WelMalang 21 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada

2 Weluli Ermelinda Bele 14 Maret 1998 21 th P Drea Dirun/Dusun WelMalang 21 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada

3 Weluli Oswin Mali 19-08-2001 18 th L Desa Leowalu/Dusun Jl akarta 23 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada

4 Weluli Emanuel Leto Asa 22-9-1981 38 th L Desa Leowalu/Dusun K

Bupang 23 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada

5 Weluli Yohanes Bosko Bere Tai 31 -01-1981 38 th L Desa Leowalu/Dusun K

Bupang 23 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada

6 Weluli Fransiskus Bere 22-9-1968 51 th L Desa Leowalu/Dusun K

Bupang 23 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada

7 Weluli Yovianus Koi 12-11-1997 22 th L Desa Kewar/Dusun KeKupang 23 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada

8 Weluli Marselinus Asa 6-03-1977 42 th L Desa Dirun/Dusun Wel

Kupang 23 April 2020 Tidak Ada Tidak Ada

MENGETAHUI, keterangan :
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……….
ATUS

KONFIRMASI KEADAAN UMUM

TATALAKSANA
( YATEMPAT ODP DI LAMA WAKTU P KET. AKHIR

Baik 14 hari

Baik 14 hari

Baik 14 hari

Baik 14 hari

Baik 14 hari

Baik 14 hari

Baik 14 hari

Baik 14 hari
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
(DIGUNAKAN UNTUK ORANG DALAM PEMANTAUAN, KONTAK ERAT)
TEMPAT PEMANTAUAN : UPTD PUSKESMAS WELULI
KAB / KOTA : BELU / ATAMBUA

NO. NAMA JK UMUR NO.TLPN

1 Yulia Melei Bele P 23 th 081266818370
2 Ermelinda Bele P 23 th 082131938824
3 Oswin Mali L 18 th 081283501810
4 Emanuel Leto Asa L 38 th 081221217282
5 Yohanes Bosko Bere Tai L 38 th 081238896501
6 Fransiskus Bere L 51 th 081236833252
7 Yovianus Koi L 22 th 082144011422
8 Marselinus Asa L 42 th 081246691544

*)ISIKAN TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

x = SEHAT ; D = DEMAM; B = BATUK; S = SESAK NAPAS; L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU); R = RUJUK RS

KETERANGAN: FORM INI DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN DI TEMPAT PEMANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DI
 TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

TGL KONTAK TERAKHIR 24-Apr 25-Apr 26-Apr 27-Apr 28-Apr 29-Apr 30-Apr 1-May 2-May 3-May
- X X X X X X X X X X
- X X X X X X X X X X
- X X X X X X X X X X
- X X X X X X X X X X
- X X X X X X X X X X
- X X X X X X X X X X
- X X X X X X X X X X
- X X X X X X X X X X

MANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DINAS KESEHATAN SETEMPAT SERTA DITEMBUSKAN KE PHEOC
 NO LAB :
NAMA KASUS :
NO ID PETUGAS :

HASIL PEMERIKSAAN

4-May 5-May 6-May 7-May Jenis spesimen dan LAB (DARA Ro' KET (diisi upaya yang d
X X X A -
X X X A
X X X A
X X X A
X X X A
X X X A
X X X A
X X X A
LAPORAN HARIAN COVID-19 PER KAB/KOTA TAHUN 2020

KABUPATEN : Belu
HARI/TANGGAL : Senin/ 11 Mei 2020
JAM :12.00

NO. KODE WILAYA LOKUS/PUSKESMAS NAMA INISIAL TANGGAL LAHIR UMUR

1 Weluli Maternus Mali 17-04-1998 21

2 Weluli Rahmah 21-02-2000 20

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……….
JENIS KELAMI RIWAYAT PERJALANAN

L P ALAMAT NEGARA/DAERAH TANGGAL BERANGKATANGGAL KEMBALI

L Desa Fulur/Dusun HolpaKupang 26 April 2020

P Desa Fulur/Dusun HolpaKupang 26 April 2020

keterangan :
RIWAYAT SAKIT RS RUJUKAN

TANDA/GEJALA YANTANGGAL AWAL GEJALATANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR

Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM STATUS

JENIS TANGGAL PENGAMBILA HASIL ODP PDP PORBABLE

KONFIRMASI KEADAAN UMUM
TATALAKSANA YATEMPAT ODP DI LAMA WAKTU P KET. AKHIR

Baik 14 Hari

Baik 14 Hari
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
(DIGUNAKAN UNTUK ORANG DALAM PEMANTAUAN, KONTAK ERAT)
TEMPAT PEMANTAUAN : UPTD PUSKESMAS WELULI
KAB / KOTA : BELU / ATAMBUA

NO. NAMA JK UMUR NO.TLPN

1 Maternus Mali L 21 081237490087

2 Rahmah P 20 081237490087

*)ISIKAN TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

x = SEHAT ; D = DEMAM; B = BATUK; S = SESAK NAPAS; L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU); R = RUJUK RS

KETERANGAN: FORM INI DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN DI TEMPAT PEMANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DI
 TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

TGL KONTAK TERAKHIR 28-Apr 29-Apr 30-Apr 1-May 2-May 3-May 4-May 5-May 6-May 7-May

- X X X X X X X X X X

- X X X X X X X X X X

MANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DINAS KESEHATAN SETEMPAT SERTA DITEMBUSKAN KE PHEOC
 NO LAB :
NAMA KASUS :
NO ID PETUGAS :

HASIL PEMERIKSAAN

8-May 9-May 10-May 11-May Jenis spesimen dan LAB (DARA Ro' KET (diisi upaya yang d

X X X A

X X X A
LAPORAN HARIAN COVID-19 PER KAB/KOTA TAHUN 2020

KABUPATEN : Belu
HARI/TANGGAL
JAM

NO. KODE WILAYA LOKUS/PUSKESMAS NAMA INISIAL TANGGAL LAHIR UMUR

1 Weluli Falerio F. Ati 11-2-1996 24 th

2 Weluli Ardi P. Bere 16-11-2004 16 th

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……….
JENIS KELAMI RIWAYAT PERJALANAN

L P ALAMAT NEGARA/DAERAH TANGGAL BERANGKATANGGAL KEMBALI

L Desa Maudemu, Dusun Kupang 14 Mei 2020 15 Mei 2020

L Desa Maudemu, Dusun Kupang 14 Mei 2020 15 Mei 2020

keterangan :
RIWAYAT SAKIT RS RUJUKAN

TANDA/GEJALA YANTANGGAL AWAL GEJALATANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR

Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM STATUS

JENIS TANGGAL PENGAMBILA HASIL ODP PDP PORBABLE

KONFIRMASI KEADAAN UMUM
TATALAKSANA YATEMPAT ODP DI LAMA WAKTU P KET. AKHIR

Baik 14 Hari

Baik 14 Hari
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
(DIGUNAKAN UNTUK ORANG DALAM PEMANTAUAN, KONTAK ERAT)
TEMPAT PEMANTAUAN : UPTD PUSKESMAS WELULI
KAB / KOTA : BELU / ATAMBUA

NO. NAMA JK UMUR NO.TLPN

1 Falerio F. Ati L 24 th 081339519396

2 Ardi P. Bere L 16 th 081246393283

*)ISIKAN TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

x = SEHAT ; D = DEMAM; B = BATUK; S = SESAK NAPAS; L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU); R = RUJUK RS

KETERANGAN: FORM INI DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN DI TEMPAT PEMANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DI
 TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

TGL KONTAK TERAKHIR 17-May 18-May 19-May 20-May 21-May 22-May 23-May 24-May 25-May 26-May

- X X X X X X X X X X

- X X X X X X X X X X

MANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DINAS KESEHATAN SETEMPAT SERTA DITEMBUSKAN KE PHEOC
 NO LAB :
NAMA KASUS :
NO ID PETUGAS :

HASIL PEMERIKSAAN

27-May 28-May 29-May 30-May Jenis spesimen dan LAB (DARA Ro' KET (diisi upaya yang d

X X X A

X X X A
LAPORAN HARIAN COVID-19 PER KAB/KOTA TAHUN 2020

KABUPATEN : Belu
HARI/TANGGAL
JAM

NO. KODE WILAYA LOKUS/PUSKESMAS NAMA INISIAL TANGGAL LAHIR

1 Weluli Yulianus Hendrikus Atok 24-07-1982

2 Weluli Blandina Bui Mau 16-6-1963

3 Weluli Fransiskus Bruno Loe 9-03-1988

4 Weluli Martinus Mau 20-03-1999

5 Weluli Yanuaria D. Belle 25-01-1985

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……….
 JENIS KELAMI RIWAYAT PERJALANAN

UMUR L P ALAMAT NEGARA/DAERAH TANGGAL BERANGKA

37 th L Desa Dirun/ Dusun LookKupang

56 th P Desa Dirun/ Dusun LookKupang

32 th L Desa Dirun/ Dusun LookKupang

21 th L Desa Dirun/ Dusun LookKupang

35 th P Desa Dirun/ Dusun LookKupang

 RIWAYAT SAKIT RS RUJUKAN

TANGGAL KEMBALI TANDA/GEJALA YANTANGGAL AWAL GEJALATANGGAL MASUK

20-05-2020 Tidak Ada Tidak Ada

20-05-2020 Tidak Ada Tidak Ada

20-05-2020 Tidak Ada Tidak Ada

20-05-2020 Tidak Ada Tidak Ada

20-05-2020 Tidak Ada Tidak Ada

keterangan :
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM STATUS

TANGGAL KELUAR JENIS TANGGAL PENGAMBILA HASIL ODP

STATUS

PDP PORBABLE KONFIRMASI KEADAAN UMUM

TATALAKSANA YATEMPAT ODP DI

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik
LAMA WAKTU P KET. AKHIR

14 Hari

14 Hari

14 Hari

14 Hari

14 Hari
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
(DIGUNAKAN UNTUK ORANG DALAM PEMANTAUAN, KONTAK ERAT)
TEMPAT PEMANTAUAN : UPTD PUSKESMAS WELULI
KAB / KOTA : BELU / ATAMBUA

NO. NAMA JK UMUR NO.TLPN

1 Yulianus Hendrikus Atok L 37 th 081269091315
2 Blandina Bui Mau P 56 th 081238938875
3 Fransiskus Bruno Loe L 32 th 081238938875
4 Martinus Mau L 21 th 081269091315
5 Yanuaria D. Belle P 35 th 081269091315

*)ISIKAN TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

x = SEHAT ; D = DEMAM; B = BATUK; S = SESAK NAPAS; L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU); R = RUJUK RS

KETERANGAN: FORM INI DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN DI TEMPAT PEMANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DI
 TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

TGL KONTAK TERAKHIR 21-May 22-May 23-May 24-May 25-May 26-May 27-May 28-May 29-May 30-May
- X X X X X X X X X X
- X X X X X X X X X X
- X X X X X X X X X X
- X X X X X X X X X X
- X X X X X X X X X X

MANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DINAS KESEHATAN SETEMPAT SERTA DITEMBUSKAN KE PHEOC
 NO LAB :
NAMA KASUS :
NO ID PETUGAS :

HASIL PEMERIKSAAN

31-May 1-Jun 2-Jun 3-Jun Jenis spesimen dan LAB (DARA Ro' KET (diisi upaya yang d
X X X A -
X X X A
X X X A
X X X A
X X X A
LAPORAN HARIAN COVID-19 PER KAB/KOTA TAHUN 2020

KABUPATEN : Belu
HARI/TANGGAL
JAM

NO. KODE WILAYA LOKUS/PUSKESMAS NAMA INISIAL TANGGAL LAHIR

1 Weluli Alfons Bere Mali 17-05-1964

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……….
 JENIS KELAMI RIWAYAT PERJALANAN

UMUR L P ALAMAT NEGARA/DAERAH TANGGAL BERANGKA

54 th L Desa Maudemu, Dusun Kupang

 RIWAYAT SAKIT RS RUJUKAN

TANGGAL KEMBALI TANDA/GEJALA YANTANGGAL AWAL GEJALATANGGAL MASUK

27-05-2020 Tidak Ada Tidak Ada

keterangan :
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM STATUS

TANGGAL KELUAR JENIS TANGGAL PENGAMBILA HASIL ODP

STATUS

PDP PORBABLE KONFIRMASI KEADAAN UMUM

TATALAKSANA YATEMPAT ODP DI

Baik
LAMA WAKTU P KET. AKHIR

14 Hari
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
(DIGUNAKAN UNTUK ORANG DALAM PEMANTAUAN, KONTAK ERAT)
TEMPAT PEMANTAUAN : UPTD PUSKESMAS WELULI
KAB / KOTA : BELU / ATAMBUA

NO. NAMA JK UMUR NO.TLPN

1 Alfons Bere Mali L 54 th 082145971626

*)ISIKAN TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

x = SEHAT ; D = DEMAM; B = BATUK; S = SESAK NAPAS; L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU); R = RUJUK RS

KETERANGAN: FORM INI DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN DI TEMPAT PEMANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DI
 TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

TGL KONTAK TERAKHIR 29-May 30-May 31-May 1-Jun 2-Jun 3-Jun 4-Jun 5-Jun 6-Jun 7-Jun
- X X X X X X X X X X

MANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DINAS KESEHATAN SETEMPAT SERTA DITEMBUSKAN KE PHEOC
 NO LAB :
NAMA KASUS :
NO ID PETUGAS :

HASIL PEMERIKSAAN

8-Jun 9-Jun 10-Jun 11-Jun Jenis spesimen dan LAB (DARA Ro' KET (diisi upaya yang d
X X X A
LAPORAN HARIAN COVID-19 PER KAB/KOTA TAHUN 2020

KABUPATEN : Belu
HARI/TANGGAL : Senin / 15 Juni 2020
JAM :12.00

NO. KODE WILAYA LOKUS/PUSKESMAS NAMA INISIAL TANGGAL LAHIR

1 Weluli Ferdi Nandus Koli 21-11-1993

2 Weluli Yohanes Koi 06-06-1990

3 Weluli Hubertus Mali 12-05-1995

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……….
 JENIS KELAMI RIWAYAT PERJALANAN

UMUR L P ALAMAT NEGARA/DAERAH TANGGAL BERANGKA

27 th L Desa Maudemu/ DusunBatam

B

30 th L Desa Maudemu/ DusunBatam

B

25 th L Desa Maudemu/ DusunBatam

B
 RIWAYAT SAKIT RS RUJUKAN

TANGGAL KEMBALI TANDA/GEJALA YANTANGGAL AWAL GEJALATANGGAL MASUK

02-06-2020 Tidak Ada Tidak Ada

02-06-2020 Tidak Ada Tidak Ada

02-06-2020 Tidak Ada Tidak Ada

keterangan :
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM STATUS

TANGGAL KELUAR JENIS TANGGAL PENGAMBILA HASIL ODP

STATUS

PDP PORBABLE KONFIRMASI KEADAAN UMUM

TATALAKSANA YATEMPAT ODP DI
LAMA WAKTU P KET. AKHIR

14 Hari

14 Hari

14 Hari
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
(DIGUNAKAN UNTUK ORANG DALAM PEMANTAUAN, KONTAK ERAT)
TEMPAT PEMANTAUAN : UPTD PUSKESMAS WELULI
KAB / KOTA : BELU / ATAMBUA

NO. NAMA JK UMUR NO.TLPN

1 Ferdi Nandus Koli L 27 th 082181784445
2 Yohanes Koi L 30 th 082172475864
3 Hubertus Mali L 25 th 082172479308

*)ISIKAN TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

x = SEHAT ; D = DEMAM; B = BATUK; S = SESAK NAPAS; L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU); R = RUJUK RS

KETERANGAN: FORM INI DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN DI TEMPAT PEMANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DI
 TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

TGL KONTAK TERAKHIR 2-Jun 3-Jun 4-Jun 5-Jun 6-Jun 7-Jun 8-Jun 9-Jun 10-Jun 11-Jun
- X X X X X X X X X X
- X X X X X X X X X X
- X X X X X X X X X X

MANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DINAS KESEHATAN SETEMPAT SERTA DITEMBUSKAN KE PHEOC
 NO LAB :
NAMA KASUS :
NO ID PETUGAS :

HASIL PEMERIKSAAN

12-Jun 13-Jun 14-Jun 15-Jun Jenis spesimen dan LAB (DARA Ro' KET (diisi upaya yang d
X X X A
X X X A
X X X A
LAPORAN HARIAN COVID-19 PER KAB/KOTA TAHUN 2020

KABUPATEN : Belu
HARI/TANGGAL
JAM

NO. KODE WILAYA LOKUS/PUSKESMAS NAMA INISIAL TANGGAL LAHIR

1 Weluli Arnoldus Mau 25-06-1969

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……….
 JENIS KELAMI RIWAYAT PERJALANAN

UMUR L P ALAMAT NEGARA/DAERAH TANGGAL BERANGKA

51 L Desa Fulur, Dusun HolgoKalimantan Tengah

 RIWAYAT SAKIT RS RUJUKAN

TANGGAL KEMBALI TANDA/GEJALA YANTANGGAL AWAL GEJALATANGGAL MASUK

14-06-2020 Tidak Ada Tidak Ada

keterangan :
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM STATUS

TANGGAL KELUAR JENIS TANGGAL PENGAMBILA HASIL ODP

STATUS

PDP PORBABLE KONFIRMASI KEADAAN UMUM

TATALAKSANA YATEMPAT ODP DI
LAMA WAKTU P KET. AKHIR

14 Hari
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
(DIGUNAKAN UNTUK ORANG DALAM PEMANTAUAN, KONTAK ERAT)
TEMPAT PEMANTAUAN : UPTD PUSKESMAS WELULI
KAB / KOTA : BELU / ATAMBUA

NO. NAMA JK UMUR NO.TLPN

1 Arnoldus Mau L 51 th 082125410459

*)ISIKAN TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

x = SEHAT ; D = DEMAM; B = BATUK; S = SESAK NAPAS; L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU); R = RUJUK RS

KETERANGAN: FORM INI DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN DI TEMPAT PEMANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPAD
 TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

TGL KONTAK TERAKHIR 15-Jun 16-Jun 17-Jun 18-Jun 19-Jun 20-Jun 21-Jun 22-Jun 23-Jun

- L (Fraktur paL (Fraktur paL (Fraktur paL (Fraktur paL (Fraktur paL (Fraktur paL (Fraktur paL (Fraktur paL (Fraktur pa

MANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DINAS KESEHATAN SETEMPAT SERTA DITEMBUSKAN KE PHEOC
 NO LAB :
NAMA KASUS :
NO ID PETUGAS :

HASIL PEMERIKSAAN

24-Jun 25-Jun 26-Jun 27-Jun 28-Jun Jenis spesimen dan LAB (DARA Ro' KET (diisi upaya yang d

L (Fraktur paL (Fraktur paL (Fraktur paL (Fraktur paL (Fraktur pada Kaki kanan)
LAPORAN HARIAN COVID-19 PER KAB/KOTA TAHUN 2020

KABUPATEN : Belu
HARI/TANGGAL
JAM

NO. KODE WILAYA LOKUS/PUSKESMAS NAMA INISIAL TANGGAL LAHIR

1 Weluli Maria Fatima Ili Mau 17-05-2000

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……….
 JENIS KELAMI RIWAYAT PERJALANAN

UMUR L P ALAMAT NEGARA/DAERAH TANGGAL BERANGKA

20 th P Dusun Makes Desa Diru Kupang

 RIWAYAT SAKIT RS RUJUKAN

TANGGAL KEMBALI TANDA/GEJALA YANTANGGAL AWAL GEJALATANGGAL MASUK

15-06-2020 Tidak Ada Tidak Ada

keterangan :
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM STATUS

TANGGAL KELUAR JENIS TANGGAL PENGAMBILA HASIL ODP

STATUS

PDP PORBABLE KONFIRMASI KEADAAN UMUM

TATALAKSANA YATEMPAT ODP DI
LAMA WAKTU P KET. AKHIR

14 Hari
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
(DIGUNAKAN UNTUK ORANG DALAM PEMANTAUAN, KONTAK ERAT)
TEMPAT PEMANTAUAN : UPTD PUSKESMAS WELULI
KAB / KOTA : BELU / ATAMBUA

NO. NAMA JK UMUR NO.TLPN

1 Maria Fatima Ili Mau p 20 081228376006

*)ISIKAN TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

x = SEHAT ; D = DEMAM; B = BATUK; S = SESAK NAPAS; L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU); R = RUJUK RS

KETERANGAN: FORM INI DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN DI TEMPAT PEMANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DI
 TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

TGL KONTAK TERAKHIR 16-Jun 17-Jun 18-Jun 19-Jun 20-Jun 21-Jun 22-Jun 23-Jun 24-Jun 25-Jun

- X X X X X X X X X X

MANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DINAS KESEHATAN SETEMPAT SERTA DITEMBUSKAN KE PHEOC
 NO LAB :
NAMA KASUS :
NO ID PETUGAS :

HASIL PEMERIKSAAN

26-Jun 27-Jun 28-Jun 29-Jun Jenis spesimen dan LAB (DARA Ro' KET (diisi upaya yang d

X X X A
LAPORAN HARIAN COVID-19 PER KAB/KOTA TAHUN 2020

KABUPATEN : Belu
HARI/TANGGAL
JAM

NO. KODE WILAYA LOKUS/PUSKESMAS NAMA INISIAL

1 Weluli Bartholomeus Marco M. Fasi

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……….
 JENIS KELAMI RIWAYAT PERJALANAN

TANGGAL LAHIR UMUR L P ALAMAT NEGARA/DAERAH

24-08-2002 18 th L Desa Dirun Dusun BosokKupang

PERJALANAN RIWAYAT SAKIT

TANGGAL BERANGKATANGGAL KEMBALI TANDA/GEJALA YANTANGGAL AWAL GEJALA

27 Juni 2020 Tidak Ada Tidak Ada

keterangan :
RS RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR JENIS TANGGAL PENGAMBILA

 STATUS

HASIL ODP PDP PORBABLE KONFIRMASI KEADAAN UMUM

TATALAKSANA YA
TEMPAT ODP DI LAMA WAKTU P KET. AKHIR

14 Hari
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
(DIGUNAKAN UNTUK ORANG DALAM PEMANTAUAN, KONTAK ERAT)
TEMPAT PEMANTAUAN : UPTD PUSKESMAS WELULI
KAB / KOTA : BELU / ATAMBUA

NO. NAMA JK UMUR NO.TLPN

1 Bartholomeus Marco M. Fasi L 18 th 081317286486

*)ISIKAN TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

x = SEHAT ; D = DEMAM; B = BATUK; S = SESAK NAPAS; L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU); R = RUJUK RS

KETERANGAN: FORM INI DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN DI TEMPAT PEMANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPAD
 TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

TGL KONTAK TERAKHIR 29-Jun 30-Jun 1-Jul 2-Jul 3-Jul 4-Jul 5-Jul 6-Jul 7-Jul

- X X X Kembali Ke kupang

NTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DINAS KESEHATAN SETEMPAT SERTA DITEMBUSKAN KE PHEOC
 NO LAB :
NAMA KASUS :
NO ID PETUGAS :

HASIL PEMERIKSAAN

8-Jul 9-Jul 10-Jul 11-Jul 12-Jul Jenis spesimen dan LAB (DARA Ro' KET (diisi upaya yang d
LAPORAN HARIAN COVID-19 PER KAB/KOTA TAHUN 2020

KABUPATEN : Belu
HARI/TANGGAL
JAM

NO. KODE WILAYA LOKUS/PUSKESMAS NAMA INISIAL

1 Weluli Maksi Mau

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……….
 JENIS KELAMI RIWAYAT PERJALANAN

TANGGAL LAHIR UMUR L P ALAMAT NEGARA/DAERAH

1 Juli 1975 L Kalimantan Tengah
PERJALANAN RIWAYAT SAKIT

TANGGAL BERANGKATANGGAL KEMBALI TANDA/GEJALA YANTANGGAL AWAL GEJALA

15 April 2020 28 juni 2020 Tidak Ada Tidak Ada

keterangan :
RS RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR JENIS TANGGAL PENGAMBILA

 STATUS

HASIL ODP PDP PORBABLE KONFIRMASI KEADAAN UMUM

TATALAKSANA YA
TEMPAT ODP DI LAMA WAKTU P KET. AKHIR
14 Hari
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
(DIGUNAKAN UNTUK ORANG DALAM PEMANTAUAN, KONTAK ERAT)
TEMPAT PEMANTAUAN : UPTD PUSKESMAS WELULI
KAB / KOTA : BELU / ATAMBUA

NO. NAMA JK UMUR NO.TLPN

1 Maksi Mau L 45 th 081338611708

*)ISIKAN TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

x = SEHAT ; D = DEMAM; B = BATUK; S = SESAK NAPAS; L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU); R = RUJUK RS

KETERANGAN: FORM INI DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN DI TEMPAT PEMANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DI
 TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

TGL KONTAK TERAKHIR 1-Jul 2-Jul 3-Jul 4-Jul 5-Jul 6-Jul 7-Jul 8-Jul 9-Jul 10-Jul

- X X X X X X X X X X

NTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DINAS KESEHATAN SETEMPAT SERTA DITEMBUSKAN KE PHEOC
 NO LAB :
NAMA KASUS :
NO ID PETUGAS :

HASIL PEMERIKSAAN

11-Jul 12-Jul 13-Jul 14-Jul Jenis spesimen dan LAB (DARA Ro' KET (diisi upaya yang d

X X X A
LAPORAN HARIAN COVID-19 PER KAB/KOTA TAHUN 2020

KABUPATEN : Belu
HARI/TANGGAL
JAM

NO. KODE WILAYA LOKUS/PUSKESMAS NAMA INISIAL TANGGAL LAHIR UMUR

1 Weluli Maria F. Koi 16-04-1994 24 th

2 Weluli Kristianus Adi Hale 4-04-1990 30 th

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……….
JENIS KELAMI RIWAYAT PERJALANAN

L P ALAMAT NEGARA/DAERAH TANGGAL BERANGKATANGGAL KEMBALI

P Desa Dirun dusun sisi di Kalimantan 9-07-2020

L Desa Dirun dusun sisi di Kalimantan 9-07-2020

keterangan :
RIWAYAT SAKIT RS RUJUKAN

TANDA/GEJALA YANTANGGAL AWAL GEJALATANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR

Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM STATUS

JENIS TANGGAL PENGAMBILA HASIL ODP PDP PORBABLE

KONFIRMASI KEADAAN UMUM
TATALAKSANA YATEMPAT ODP DI LAMA WAKTU P KET. AKHIR

14 Hari

14 Hari
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
(DIGUNAKAN UNTUK ORANG DALAM PEMANTAUAN, KONTAK ERAT)
TEMPAT PEMANTAUAN : UPTD PUSKESMAS WELULI
KAB / KOTA : BELU / ATAMBUA

NO. NAMA JK UMUR NO.TLPN

1 Maria F. Koi P 24 th 082151868491

2 Kristianus Adi Hale L 30 th 082151868491

*)ISIKAN TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

x = SEHAT ; D = DEMAM; B = BATUK; S = SESAK NAPAS; L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU); R = RUJUK RS

KETERANGAN: FORM INI DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN DI TEMPAT PEMANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DI
 TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

TGL KONTAK TERAKHIR 10-Jul 11-Jul 12-Jul 13-Jul 14-Jul 15-Jul 16-Jul 17-Jul 18-Jul 19-Jul

- X X X X X X X X X X

- X X X X X X X X X X

MANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DINAS KESEHATAN SETEMPAT SERTA DITEMBUSKAN KE PHEOC
 NO LAB :
NAMA KASUS :
NO ID PETUGAS :

HASIL PEMERIKSAAN

20-Jul 21-Jul 22-Jul 23-Jul Jenis spesimen dan LAB (DARA Ro' KET (diisi upaya yang d

X X X A

X X X A
LAPORAN HARIAN COVID-19 PER KAB/KOTA TAHUN 2020

KABUPATEN : Belu
HARI/TANGGAL : Minggu/ 26 Juli 2020
JAM :12.00

NO. KODE WILAYA LOKUS/PUSKESMAS NAMA INISIAL TANGGAL LAHIR

1 Weluli Dmonikus Ati 02-12-1979

2 Weluli Pujiarti 16-07-1979

3 Weluli Doris S. Mau Ati 11-10-2011

4 Weluli Mei Kristiani 06-05-1983

5 Weluli Agata Naura Florensia 20-10-2015

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……….
 JENIS KELAMI RIWAYAT PERJALANAN

UMUR L P ALAMAT NEGARA/DAERAH TANGGAL BERANGKA

41 th L Desa Dirun/ Dusun BosoPurbalingga, Jawa Tengah

41 th P Desa Dirun/ Dusun BosoPurbalingga, Jawa Tengah

9 th L Desa Dirun/ Dusun BosoPurbalingga, Jawa Tengah

37 th P Desa Dirun/ Dusun BosoPurbalingga, Jawa Tengah

5 th P Desa Dirun/ Dusun BosoPurbalingga, Jawa Tengah

 RIWAYAT SAKIT RS RUJUKAN

TANGGAL KEMBALI TANDA/GEJALA YANTANGGAL AWAL GEJALATANGGAL MASUK

24 Juli 2020 Tidak Ada Tidak Ada

24 Juli 2020 Tidak Ada Tidak Ada

24 Juli 2020 Tidak Ada Tidak Ada

24 Juli 2020 Tidak Ada Tidak Ada

24 Juli 2020 Tidak Ada Tidak Ada

keterangan :
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM STATUS

TANGGAL KELUAR JENIS TANGGAL PENGAMBILA HASIL ODP

STATUS

PDP PORBABLE KONFIRMASI KEADAAN UMUM

TATALAKSANA YATEMPAT ODP DI

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik
LAMA WAKTU P KET. AKHIR

14 Hari

14 Hari

14 Hari

14 Hari

14 Hari
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
(DIGUNAKAN UNTUK ORANG DALAM PEMANTAUAN, KONTAK ERAT)
TEMPAT PEMANTAUAN : UPTD PUSKESMAS WELULI
KAB / KOTA : BELU / ATAMBUA

NO. NAMA JK UMUR NO.TLPN

1 Dmonikus Ati L 41 th 081221536004
2 Pujiarti P 41 th 081221536004
3 Doris S. Mau Ati L 9 th 081221536004
4 Mei Kristiani P 37 th 081221536004
5 Agata Naura Florensia P 5 th 081221536004

*)ISIKAN TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

x = SEHAT ; D = DEMAM; B = BATUK; S = SESAK NAPAS; L = GEJALA LAIN, SEBUTKAN

A = AMAN (SELESAI DIPANTAU); R = RUJUK RS

KETERANGAN: FORM INI DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN DI TEMPAT PEMANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DI
 TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN

TGL KONTAK TERAKHIR 25-Jul 26-Jul 27-Jul 28-Jul 29-Jul 30-Jul 31-Jul 1-Aug 2-Aug 3-Aug
- X X
- X X
- X X
- X X
- X X

MANTAUAN DAN DIKIRIMKAN KEPADA DINAS KESEHATAN SETEMPAT SERTA DITEMBUSKAN KE PHEOC
 NO LAB :
NAMA KASUS :
NO ID PETUGAS :

HASIL PEMERIKSAAN

4-Aug 5-Aug 6-Aug 7-Aug Jenis spesimen dan LAB (DARA Ro' KET (diisi upaya yang d
-