Pengiriman 1

NAMA KAB/ KOTA :

ALAMAT :
NOMOR TELEPON :
PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN SHK :
KONTAK PERSON :
ALAMAT EMAIL :

BULAN : Februari 2023 PENGIRIMAN KE : 2

NOMOR NOMOR
NO KODE NO
NAMA FASYANKES DPJP/PJ TELEPON REKAM
PUSKESMAS URUT
DPJP/PJ MEDIS

0 1 2 3 4 5

1 dr. NUR KAMARIYAH 081232704549 -

2 dr. NUR KAMARIYAH 081232704549 -

3 dr. NUR KAMARIYAH 081232704549 -

4 dr. NUR KAMARIYAH 081232704549 -

GIRIMAN KE : 2

SUMBER
PEMBIAYAAN
(APBN, APBD, Nama Bayi NAMA IBU BAYI SUKU IBU NIK IBU
DAK NON FISIK,
MANDIRI)

6 7 8 9 10

DAK NON FISIK

AHMAD FARHAN AL KAFI TIMAH MADURA 3527074705780003

- SITI KHOTIJAH MADURA 3527074103920002

- BAINAH MADURA 3527075102990001

- AROFAH MADURA 3527075104020001

NAMA AYAH BAYI SUKU AYAH NIK AYAH ALAMAT

11 12 13

Ds. Kalangan Prao, Kec. Jrengik, Kab.

WEDI MADURA 3527071502870001
Sampang
Ds. Bancelok, Kec. Jrengik, Kab.
SUPA'I MADURA 3527070107911983
Sampang
Ds. Plakaran, Kec. Jrengik, Kab.
MOHAMMAD JASULI -
Sampang
Ds. Plakaran, Kec. Jrengik, Kab.
ARIF MADURA 3527020107920165
Sampang
 UMUR
TUNGGAL
KEHAMILA BERAT JENIS
NOMOR TELEPON/ / TANGGAL LAHIR
N LAHIR KELAMIN (
EMAIL KEMBAR ( DAN JAM LAHIR
( MINGGU ( GRAM ) P/ L )
T/K)
)

14 15 16 17 18 19

087859978413 T 40 2800 L 18/02/23 (18.30)

082337643084 T 40 3000 P 20/02/23 (19.30)

087863782462 T 40 3300 L 14/02/23 (17.00)

083134804381 T 39 3100 P 15/02/23 (06.30)

 IBU
BAYI
MENGKO ADA
DARAH DENGAN
NSUMSI KELAINA BAYI
TANGGAL DAN JAM DIAMBIL WAJAH
TRANSFUSI TANGGAL OBAT N SAKIT
PENGAMBILAN DARI TUMIT/ MONGOL
DARAH (Y/T) TRANSFUSI ANTI BAWAAN ( YA/
SPESIMEN VENA ( Tu / OID
TIROID ( YA / TIDAK )
Ve ) (YA/TIDA
( YA/ TIDAK )
K)
TIDAK )

20 21 22 23 24 25 26 27

23/02/23 (08.00) Tu T - Tidak Tidak Tidak Tidak

23/02/23 (09.37) Tu T - Tidak Tidak Tidak Tidak

22/02/23 (17.17) Tu T - Tidak Tidak Tidak Tidak

22/02/23 (16.30) Tu T - Tidak Tidak Tidak Tidak

 INTEPRETASI TANGGAL
BAYI TANGGAL TANGGAL HASIL TES
TANGGAL
MENDAPAT PENGIRIMAN SPESIMEN HASIL SKRINING KONFIRM
PEMERIKSAA
PENGOBATAN SPESIMEN DITERIMA SKRINING (POSITIF/NE ASI
N (DDMMYY)
( SEBUTKAN ) (DDMMYY) (DDMMYY) GATIF/REJEC (DDMMY
T) Y)

28 29 30 31 32 33 34
 TANGGAL
HASIL TES MULAI
KETERANGA
KONFIRM PENGOBAT
N
ASI AN
(DDMMYY)

35 36 37
 DINKES KAB / KABUPATEN SAMPANG PENGIRIMAN
Pengiriman ke Tgl Total jumlah sampel Yang Berhasil Yang Gagal
1 3
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

TOTAL 3 0 0