MONITORING PERIZINAN TENAGA KESEHATAN

FORMAT PENGISIAN TANGGAL ISI SESUAI CONTOH UPT PUSKESMAS WAJAK

KOLOM YANG DAPAT DI ISI HANYA KOLOM BERWARNA HIJAU

UPDATE DATA PER TANGGAL. : 31 MEI 2022

NAMA LENGKAP DAN GELAR JENIS PROFESI NO STR MASA BERLAKU STR SISA MASA BERLAKU SISA MASA BERLAKU STR NO SIP MASA BERLAKU SIP SISA MASA BERLAKU SIP KETERANGAN

NO FORMAT PENGISIAN FORMAT PENGISIAN

JIKA BELUM PUNYA (DIKOSONGI) JIKA BELUM PUNYA (DIKOSONGI)
JENIS PROFESI TENAGA (HH/BB/TTTT), JIKA BLM PUNYA (HH/BB/TTTT), JIKA BLM
ISI DENGAN NAMA LENGKAP DAN GELAR BELUM PUNYA ATAU JIKA DALAM SISA MASA BERLAKU STR SISA MASA BERLAKU STR BELUM PUNYA ATAU JIKA DALAM SISA MASA BERLAKU SIP KET
KESEHATAN ATAU TIDAK ADA STR PUNYA ATAU TIDAK ADA SIP
PROSES ISIKAN NO. STR TERAKHIR PROSES ISIKAN NO. SIP TERAKHIR
(DIKOSONGI) (DIKOSONGI)

1 drg. HENNIE NOERHAYATI Dokter Gigi 35.2.2.100.3.16.051986 3/29/2022 EXPIRED STR MATI 503.2/34.1/KAB/DG/I/2020 29/03//2020 EXPIRED STR DAN/ATAU SIP TIDAK BERLAKU

2 dr. FAUZIAH DAMAYANTI Dokter Umum 35.2.1.100.1.18.185329 9/13/2023 1 TAHUN 0 BULAN 1 HARI STR HIDUP 503.2/220.1/KAB/DU/V/2019 13/09/2023 1 TAHUN 0 BULAN 1 HARI STR DAN SIP BERLAKU

3 dr. SEPTAVANUS DONNY SETYAWAN Dokter Umum 35.1.1.100.2.17127460 9/14/2022 0 TAHUN 0 BULAN 2 HARI STR HIDUP 503.3/230.1/KAB/DU/III/2022 25/05/2022 EXPIRED STR DAN/ATAU SIP TIDAK BERLAKU

4 drg. SILFIRA KURNIASIH Dokter Gigi 35.2.2.100.1.19.215379 1/26/2025 2 TAHUN 4 BULAN 14 HARI STR HIDUP 503.2/513.1/KAB/DG/X/2019 26/01/2025 2 TAHUN 4 BULAN 14 HARI STR DAN SIP BERLAKU

5 YENNY KUNCAHYO, A.Md.Kep Perawat 16 01 5 2 1 20-3202609 7/1/2025 2 TAHUN 9 BULAN 19 HARI STR HIDUP 503.2/150/KAB/SIPPS/III/2020 01/07/2025 2 TAHUN 3 BULAN 26 HARI STR DAN SIP BERLAKU

6 EDY SURAHMAN, A.Md.Kep Perawat 16 01 5 1 2 20 -3210804 3/17/2025 2 TAHUN 6 BULAN 5 HARI STR HIDUP 503.2/176/KAB/SIPPS/III/2020 17/03/2025 EXPIRED STR DAN/ATAU SIP TIDAK BERLAKU

7 SARI PRASTIWI, A.Md.Kep Perawat 16 01 5 2 2 19 - 3069483 9/25/2024 2 TAHUN 0 BULAN 13 HARI STR HIDUP 503.2/653/KAB/SIPPS/X/2019 25/09/2024 EXPIRED STR DAN/ATAU SIP TIDAK BERLAKU

8 SELA NOVITASARI, A.Md.Kep Perawat 16 01 5 2 1 18 - 1595934 7/11/2023 0 TAHUN 9 BULAN 29 HARI STR HIDUP 503.2/678/KAB/SIPPS/X/2019 11/07/2023 1 TAHUN 1 BULAN 26 HARI STR DAN SIP BERLAKU

9 SILVIATUS SA`DIYAH, A.Md.Kep Perawat Desa 16 01 5 2 1 18 - 1566678 10/10/2023 1 TAHUN 0 BULAN 28 HARI STR HIDUP 503.2/1255.1/KAB/SIPP/XII/2021 10/10/2023 1 TAHUN 0 BULAN 28 HARI STR DAN SIP BERLAKU

10 EFI KINANTI, A.Md.Kep Perawat Desa 160152221-4088577 9/17/2026 4 TAHUN 0 BULAN 5 HARI STR HIDUP 503.2/1167.1/KAB/SIPP/XII/2021 17/09/2026 EXPIRED STR DAN/ATAU SIP TIDAK BERLAKU

11 NEVI ANISTIYAWATI, A.Md.Kep Perawat Desa 160152221-4079638 9/9/2026 3 TAHUN 11 BULAN 28 HARI STR HIDUP 503.2/375/KAB/SIPP/IV/2017 09/09/2026 3 TAHUN 11 BULAN 28 HARI STR DAN SIP BERLAKU

12 ENRICCO SEPTIAN.H, A.Md.Kep Perawat 16 01 5 1 2 21-4016368 2/9/2026 3 TAHUN 4 BULAN 28 HARI STR HIDUP 503.2/893.2/KAB/SIPP/IX/2021 09/02/2026 3 TAHUN 11 BULAN 21 HARI STR DAN SIP BERLAKU

13 IBNU MADHA AGUS TRI.W, A.Md.Kep Perawat Desa 16 01 5 1 2 21-4048900 8/19/2026 3 TAHUN 11 BULAN 7 HARI STR HIDUP 503.2/889.1/KAB/SIPP/X/2021 19/08/2026 EXPIRED STR DAN/ATAU SIP TIDAK BERLAKU

14 NEVI LIANA SARI, A.Md.Kep Perawat 1601522213473140 11/26/2026 4 TAHUN 2 BULAN 14 HARI STR HIDUP 503.2/824.1/KAB/SIPP/X/2021 26/11/2026 4 TAHUN 2 BULAN 14 HARI STR DAN SIP BERLAKU

15 KHOIRUL ANAM, A.Md.Kep Perawat 16 01 5 1 1 21-3483635 7/7/2026 3 TAHUN 9 BULAN 25 HARI STR HIDUP 503.2/680/KAB/SIPPS/X/2019 PROSES PENGURUSAN EXPIRED STR DAN/ATAU SIP TIDAK BERLAKU

16 HERA DHIAN ARDHIKA, A.Md.Kep Perawat Desa 1601512214048880 5/29/2026 3 TAHUN 8 BULAN 17 HARI STR HIDUP 503.2/773.1/KAB/SIPP/IX/2021 05/09/2026 3 TAHUN 7 BULAN 27 HARI STR DAN SIP BERLAKU

17 RIA ITALIAN, A.Md.Kep Perawat Desa 160152221-4028101 6/26/2026 3 TAHUN 9 BULAN 14 HARI STR HIDUP 503.2/943.1/KAB/SIPP/X/2021 26/06/2026 EXPIRED STR DAN/ATAU SIP TIDAK BERLAKU

18 SOLIKIN, S.Kep,Ners Perawat 16 01 7 1 2 21-3463328 5/22/2026 3 TAHUN 8 BULAN 10 HARI STR HIDUP 503.2/568.2/KAB/SIPP/VII/2021 27/05/2026 3 TAHUN 8 BULAN 15 HARI STR DAN SIP BERLAKU

19 RADIK CAHYO PURNOMO, A.Md.Kep Perawat Desa 160151221 - 3410300 5/9/2026 3 TAHUN 7 BULAN 27 HARI STR HIDUP 503.2/773.1/KAB/SIPP/IX/2021 05/09/2026 3 TAHUN 7 BULAN 27 HARI STR DAN SIP BERLAKU

20 ENDRA WIJAYA, A.Md.Kep Perawat Desa 160151221-3410297 4/25/2026 3 TAHUN 7 BULAN 13 HARI STR HIDUP 503.2/452.1/KAB/SIPP/VI/2021 25/04/2026 3 TAHUN 7 BULAN 13 HARI STR DAN SIP BERLAKU

21 FAHAZZAH INDRA LUKMANA ,A.Md.Kep Perawat Desa 16 01 5 1 2 21 - 3400618 7/4/2026 3 TAHUN 9 BULAN 22 HARI STR HIDUP 503.2/397.1/KAB/SIPP/V/2021 04/07/2026 3 TAHUN 9 BULAN 22 HARI STR DAN SIP BERLAKU

22 NURUL HIDAYATI, A.Md.Kep Perawat Desa 16 01 5 2 2 21 - 3401504 2/4/2026 3 TAHUN 4 BULAN 23 HARI STR HIDUP 503.2/325.1/KAB/SIPP/IV/2021 04/02/2026 3 TAHUN 4 BULAN 23 HARI STR DAN SIP BERLAKU

23 ERLIN DWI JAYANTI, A.Md.Kep Perawat Desa 16 01 5 2 2 21 - 3400771 2/4/2026 3 TAHUN 4 BULAN 23 HARI STR HIDUP 503.2/324.1/KAB/SIPP/IV/2021 04/02/2026 3 TAHUN 4 BULAN 23 HARI STR DAN SIP BERLAKU

24 FIFIN AMBARSARI,S.Kep.Ners Perawat 16 01 7 2 1 20-3331686 1/20/2025 2 TAHUN 4 BULAN 8 HARI STR HIDUP 503.2/693.1/KAB/SIPP/IX/2021 20/01/2025 EXPIRED STR DAN/ATAU SIP TIDAK BERLAKU

25 FARIED ANDRIANSAH, A.Md.Kep Perawat Desa 16 01 5 12 21 - 3400795 2/24/2026 3 TAHUN 5 BULAN 12 HARI STR HIDUP 503.2/448/KAB/SIPP/VI/2021 24/02/2026 3 TAHUN 5 BULAN 12 HARI STR DAN SIP BERLAKU

26 TITIN MAYASARI, A.Md.Kep Perawat Desa 160152221-3400832 2/1/2026 3 TAHUN 4 BULAN 20 HARI STR HIDUP 503.2/1115.1/KAB/SIPP/XI/2021 01/02/2026 3 TAHUN 4 BULAN 20 HARI STR DAN SIP BERLAKU

27 SUSJUMI'ATI, A.Md.Keb Bidan 16 02 5 2 1 21-4077603 9/4/2026 3 TAHUN 11 BULAN 23 HARI STR HIDUP 503.2/66/KAB/SIKB/III/2017 PROSES PENGURUSAN EXPIRED STR DAN/ATAU SIP TIDAK BERLAKU

28 WARNIAH IKA FAJARINGTYAS, S.ST Bidan 16 02 6 2 1 19-1601667 9/19/2024 2 TAHUN 0 BULAN 7 HARI STR HIDUP 503.2/244/KAB/SIPB/VIII/2019 19/09/2024 EXPIRED STR DAN/ATAU SIP TIDAK BERLAKU

29 SUHARTATIK, A.Md.Keb Bidan 16 02 5 2 1 20-3313946 9/22/2025 3 TAHUN 0 BULAN 10 HARI STR HIDUP 503.2/26.1/KAB/SIPB/X/2020 22/09/2025 EXPIRED STR DAN/ATAU SIP TIDAK BERLAKU
30 EVI DELSIANI, A.Md.Keb Bidan 16 02 6 2 1 19- 1601691 12/22/2024 2 TAHUN 3 BULAN 10 HARI STR HIDUP 503.2/321/KAB/SIPB/X/2019 22/09/2024 EXPIRED STR DAN/ATAU SIP TIDAK BERLAKU

31 MAHFUDLOTIN HANIFAH, A.Md.Keb Bidan 16 02 5 2 2 21-4049613 1/23/2026 3 TAHUN 4 BULAN 11 HARI STR HIDUP 503.1/137/KAB/SIKB/VI/2015 PROSES PENGURUSAN EXPIRED STR DAN/ATAU SIP TIDAK BERLAKU

32 LINDAHWATI, A.Md.Keb Bidan 16 02 5 2 2 21-4003211 9/25/2026 4 TAHUN 0 BULAN 13 HARI STR HIDUP 503.2/41.1/KAB/SIPB/II/2022 25/09/2026 EXPIRED STR DAN/ATAU SIP TIDAK BERLAKU

33 SUTARI, S.Tr.Keb Bidan 16 02 6 2 1 19- 1601692 7/20/2024 1 TAHUN 10 BULAN 8 HARI STR HIDUP 503.2/320/KAB/SIPBS/X/2019 20/07/2024 EXPIRED STR DAN/ATAU SIP TIDAK BERLAKU

34 LILIK DWI ASTUTIK, A.Md.Keb Bidan P2T/3217/03.01/02/XI/2018 10/12/2023 1 TAHUN 1 BULAN 0 HARI STR HIDUP 503.2/94/KAB/SIPBS/IV/2019 12/10/2023 1 TAHUN 2 BULAN 28 HARI STR DAN SIP BERLAKU

35 RADITA PRAVITASARI, A.Md.Keb Bidan 16 02 5 2 2 20- 3194336 10/14/2025 3 TAHUN 1 BULAN 2 HARI STR HIDUP 503.2/07.1/KAB/SIPB/IX/2020 14/10/2025 EXPIRED STR DAN/ATAU SIP TIDAK BERLAKU

36 LILIK HIDAYATI, A.Md.Keb Bidan 12 02 5 2 2 17-1427442 12/15/2022 0 TAHUN 3 BULAN 3 HARI STR HIDUP 503.2/54/KAB/SIKB/III/2017 PROSES PENGURUSAN EXPIRED STR DAN/ATAU SIP TIDAK BERLAKU

37 YAMINI, A.Md.Keb Bidan 16 02 5 2 2 21-4014800 3/2/2026 3 TAHUN 5 BULAN 18 HARI STR HIDUP 503.2/99.1/KAB/SIPB/III/2012 02/03/2026 3 TAHUN 4 BULAN 22 HARI STR DAN SIP BERLAKU

38 SARI DYAH KARTININGRUM, A.Md.Keb Bidan 16 02 5 2 2 21-4014811 1/21/2026 3 TAHUN 4 BULAN 9 HARI STR HIDUP 503.2/119.1/KAB/SIPB/IV/2012 21/01/2026 EXPIRED STR DAN/ATAU SIP TIDAK BERLAKU

39 SUGIATI ENNY GUSTANTI, A.Md.Keb Bidan P2T/1044/03.01/02/IX/2019 8/13/2024 1 TAHUN 11 BULAN 1 HARI STR HIDUP 503.2/311/KAB/SIPBS/IX/2019 13/08/2024 EXPIRED STR DAN/ATAU SIP TIDAK BERLAKU

40 SRI SURYA CANDRA, A.Md.Keb Bidan P2T/3349/03.01/02/XII/2018 4/1/2023 0 TAHUN 6 BULAN 20 HARI STR HIDUP 503.2/93/KAB/SIPBS/IV/2019 04/01/2023 0 TAHUN 6 BULAN 20 HARI STR DAN SIP BERLAKU

41 DINAR NACITA, A.Md.Keb Bidan 16 02 5 2 1 18- 2235395 4/9/2023 0 TAHUN 6 BULAN 28 HARI STR HIDUP 503.2/87/KAB/SIPBS/III/2019 04/09/2023 0 TAHUN 6 BULAN 28 HARI STR DAN SIP BERLAKU

42 MUFAHKIROH, A.Md.Keb Bidan P2T/3276/03.01/02/XI/2018 10/9/2023 1 TAHUN 0 BULAN 27 HARI STR HIDUP 503.2/91/KAB/SIPBS/IV/2019 10/09/2023 1 TAHUN 0 BULAN 27 HARI STR DAN SIP BERLAKU

43 KARIMA YUSTIKA , A.Md.Keb Bidan 16 02 5 2 2 18-1569640 3/5/2023 0 TAHUN 5 BULAN 21 HARI STR HIDUP 503.2/287/KAB/SIKB/X/2017 PROSES PENGURUSAN EXPIRED STR DAN/ATAU SIP TIDAK BERLAKU

44 LINDA NOVINDIARNI, A.Md.Keb Bidan 16 02 5 2 2 20-3250538 8/11/2025 2 TAHUN 10 BULAN 30 HARI STR HIDUP 503.2/216/KAB/SIPB/VI/2020 11/08/2025 3 TAHUN 1 BULAN 27 HARI STR DAN SIP BERLAKU

45 AVANTI ROSLINA NUR, S.ST Bidan 16 02 5 2 2 18-2406723 1/27/2023 0 TAHUN 4 BULAN 15 HARI STR HIDUP 503.2/75.1/KAB/SIPB/XI/2020 27/01/2023 EXPIRED STR DAN/ATAU SIP TIDAK BERLAKU

46 MIMIN FARIDA SILVIA , A.Md.Keb Bidan P2T/394/03.01/01/IV/2019 2/8/2024 1 TAHUN 4 BULAN 27 HARI STR HIDUP 503.2/138.1/KAB/SIPB/V/2021 02/08/2024 1 TAHUN 4 BULAN 27 HARI STR DAN SIP BERLAKU

47 NOERMA DEWI SAFITRI, A.Md.Kes Laboratorium 16 14 5 2 1 21-34239990 12/20/2026 4 TAHUN 3 BULAN 8 HARI STR HIDUP 503.2/55/KAB/SIP-ATLM/XII/2017 PROSES PENGURUSAN EXPIRED STR DAN/ATAU SIP TIDAK BERLAKU

48 ANISA RAHMA ZAENAB, A.Md.Kes Sanitarian PROSES PENGURUSAN -

49 MERRY DWI DIANINGTYAS, A.Md.Gz Nutrisionis 16 09 5 2 1 18-2405050 4/3/2023 0 TAHUN 6 BULAN 22 HARI STR HIDUP - STR DAN/ATAU SIP TIDAK BERLAKU

50 ZAHROTUL MUFIDAH FAUZI, A.Md.RMIK Rekam Medis P2T/319/03.11/01/XII/2014 9/4/2019 EXPIRED STR MATI - STR DAN/ATAU SIP TIDAK BERLAKU

51 EKO WIBI CAHYONO, A.Md Analis Farmakmin & Makanan P2T/1781/03.06/01/II/2012 7/4/2017 EXPIRED STR MATI 19790407/SIKTTK-35.16/2012/1044 STR DAN/ATAU SIP TIDAK BERLAKU

52 ELAN AISYAFURI, S. Farm.Apt Apoteker 19940928/STRA-UB/2018/256933 9/28/2023 1 TAHUN 0 BULAN 16 HARI STR HIDUP - STR DAN/ATAU SIP TIDAK BERLAKU

53 ASHA JEHAN KARTIKA, A.Md.Kes Rekam Medis 16 10 5 2 1 18-1576832 4/23/2023 0 TAHUN 7 BULAN 11 HARI STR HIDUP - STR DAN/ATAU SIP TIDAK BERLAKU

54