KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA BANDAR LAMPUNG

Jalan Pangeran Emir M Noor Nomor 81 Sumur Putri Teluk Betung Selatan Telepon
(0721) 486922-481694 Faximile (0721) 481694

Nomor : B-114/Kk.08.5/PP.00/10/2023 11 Oktober 2023

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Hal : Pengumpulan Berkas Tunjangan Profesi Guru

Yth.
1. Pengawas Madrasah
2. Kepala Madrasah
3. Guru Penerima Tunjangan Profesi Guru
Di Lingkungan Kementerian Agama Kota Bandar Lampung

Assalamualaikum Wr Wb

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jendral pendidikan Islam Kementerian Agama

Republik Indnesia Nomor 7475 dan 7476 tahun 2022 tentang Petunjuk Teknis Penyaluran Tunjangan
Profesi Guru, Kepala, dan Pengawas Madrasah dan Petunjuk Pelaksanaan Pembayaran Tunjangan
Kinerja Aparatur Sipir Negara Tahun Anggaran 2023, kami himbau saudara untuk melengkapi
dokumen persyaratan pencairan dana dimaksud (Terlampir) pada Seksi Pendidkan Madrasah sebagai
berikut :
NO JENJANG JADWAL WAKTU
1 RA Jum’at / 13 Oktober 2023 08.00 – 09.00
MAS Jum’at / 13 Oktober 2023 09.00 – 11.00
2 MIN 1-6 Senin / 16 Oktober 2023 08.00 – 10.00
MIN 7-12 Senin / 16 Oktober 2023 10.00 – 12.00
3 MIS KKM MIN 1-6 Selasa / 17 Oktober 2023 08.00 – 10.00
MIS KKM MIN 7-12 Selasa / 17 Oktober 2023 10.00 – 12.00
4 MTS KKM MTSN 1 Rabu / 18 Oktober 2023 08.00 – 10.00
MTS KKM MTSN 2 Rabu / 18 Oktober 2023 10.00 – 12.00
Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Wassalamalaikum WR WB
 SURAT PERNYATAAN 1

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Hj. Fakihah, S.Ag., MM.Pd.
2. NIP : 1968042111997032009
3. NUPTK/Peg Id : 7753746648300052
4. Tempat Tanggal Lahir : Moga, 21 April 1968
5. Unit Kerja / Tempat Tugas : MIN 6 Bandar Lampung
6. Alamat unit Kerja : Jl. Ki Maja No. 50, Way Halim
7. Nomor Telepon : 082177845098

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Berkas yang saya serahkan untuk persyaratan pengajuan Tunjangan
Profesi/Tunjangan Kinerja*) Semester Ganjil TA 2023/2024 sudah lengkap
sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku
2. Apabila Jumlah Jam Tatap Muka (JTM) dan atau Madrasah Binaan pada Surat
Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT) berbeda dengan S25.a dan atau
SKMT pada Aplikasi Simpatika dan jika ada Kekeliruan/Kelebihan pembayaran
tunjangan Profesi / Tunjangan Kinerja*) yang saya terima, maka saya
bertangung jawab mengembalikan ke Kas Negara atau menerima sanksi hukum
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan
dari pihak manapun.

B. Lampung, 16 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan
Materai 10.000

Hj. Fakihah, S.Ag., MM.Pd.

 SURAT PERNYATAAN 2

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………..
2. NIP : ……………………………..
3. NUPTK/Peg Id : ……………………………..
4. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………..
5. Tempat Tugas : ……………………………..
6. Alamat : ……………………………..

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya :

1. Tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain madrasah :
a. Penyuluh Agama Islam (PAI Non PNS)
b. Tenaga Pendamping pada Program Pemerintah :
c. Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat ( PNPM)
d. Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK)
e. Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani ( PMUT)
f. Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP)
g. Pendamping Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM)
h. Pendamping Keluarga Harapan (PKH)
i. Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (P3K) bukan Guru
j. Pengurus Badan Amil Zakat Nasional (Baznas)
2. Tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif atau legislatif

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Bandar Lampung, Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan
Materai 10.000

...................................
Untuk Penerima TPG PNS & P3K
CHECK LIST
NAMA : Hj. Fakihah, S.Ag., MM.Pd.
NIP : 196804211997032009
NUPTK/Peg.ID : 7753746648300052
TEMPAT TUGAS : MIN 6 Bandar
Lampung

KEMENTERIAN AGAMA KOTA BANDAR

LAMPUNG

NO URAIAN ADA TIDAK LENGKAP KET

ADA
1 Asli Surat Keterangan Pemenuhan
Beban Kerja (SKBK)/ Form S29e
2 Asli SKMT, Satminkal
danTambahan/ Form S29a
Copy Keaktifan Madrasah Kolektif/
3 Form S25b
Print Out Pengaktifan NUPTK
4 Semester Ganjil 2023/2024
5 Copy SK CPNS dan SK Pangkat
Terakhir
6 Copy Kenaikan Gaji Berkala (KGB)
Copy Legalisir PembagianTugas dan
7 Jadwal Mengajar
8 Copy SKP 2022
Copy Legalisir SK Pengangkatan
9 Kepala Madrasah
/Waka/Kord/Ka.Perpus/Ka.Lab *)
Print Out Surat Keputusan Analisis
10 Kelayakan Penerima Tunjangan
(SKAKPT)/Form S36c Juli s.d
September 2023
Asli Absensi Digital/ Form S35 Juli
11 s.d September 2023
12 Print Out Rekap Absensi Pusaka Juli
s.d September 2023
13 Surat Pernyataan 1
Bandar Lampung, 1 6 Oktober 2023
Mengetahui, Penerima TPG
Kepala Madrasah

Hj. Fakihah, S.Ag., MM.Pd. Hj. Fakihah, S.Ag., MM.Pd.

NIP.196804211997032009 NIP.196804211997032009
Untuk Penerima TPG Non PNS Inpassing dan Non Inpassing
CHECK LIST

NAMA : …………………………………..
NUPTK/Peg.ID : …………………………………..
TEMPAT TUGAS :
…………………………………..

KEMENTERIAN AGAMA
KOTA BANDAR
LAMPUNG

NO URAIAN ADA TIDAK LENGKAP KET

ADA
1 Asli Surat Keterangan Pemenuhan
Beban Kerja (SKBK)/ Form S29e
2 Asli SKMT, Satminkal
danTambahan / Form S29a
Copy Keaktifan Madrasah Kolektif/
3 Form S25b
Print Out Pengaktifan NUPTK
4 Semester Ganjil 2023/2024
Copy Legalisir SK Pengangkatan
5 Oleh Yayasan dan
PembagianTugas dan
Jadwal Mengajar Mingguan
Copy Legalisir SK Pengangkatan
6 Kepala Madrasah
/Waka/Kord/Ka.Perpus/Ka.Lab *)
Print Out Surat Keputusan Analisis
7 Kelayakan Penerima Tunjangan
(SKAKPT)/Form S36d Juli s.d
September 2023
Absensi Digital/ Form S35 Juli s.d
8 September 2023
Copy Legalisir Absensi Manual
9 Juli s.d September 2023
10 Surat Pernyataan 1 & 2

Bandar Lampung, Oktober 2023

Mengetahui, Penerima TPG
Kepala Madrasah

............................... ..........................
Untuk Pengawas Madrasah
CHECK LIST

NAMA : …………………………………..
NIP : …………………………………..
NUPTK/Peg.ID : …………………………………..
TEMPAT TUGAS :
…………………………………..

KEMENTERIAN AGAMA KOTA BANDAR LAMPUNG

NO URAIAN ADA TIDAK LENGKAP KET

ADA
1 Asli Surat Keterangan Pemenuhan Beban Kerja
(SKBK)/ Form S29e
2 Asli Surat Keterangan Melaksanakan Tugas /
Form S29f
3 Print Out Kartu Pengaktifan NUPTK
Semester Ganjil 2023/2024
5 Copy Legalisir SK Pembagian Madrasah Binaan

6 Copy SK CPNS dan SK Pangkat Terakhir

7 Copy Kenaikan Gaji Berkala (KGB)
8 Copy SKP Tahun 2022
9 Print Out Surat Keputusan Analisis Kelayakan
Penerima Tunjangan (SKAKPT)/Form S36c
Juli s.d September
2023
10 Absensi Digital/ Form S35 Juli s.d
September 2023
11 Print Out Rekap Absensi Pusaka Juli s.d
September 2023
12 Laporan Bulanan Juli s.d September 2023 *)
13 Surat Pernyataan 1

Bandar Lampung, Oktober 2023

Mengetahui, Penerima TPG
Ketua Pokjawas

............................... ..........................