SURAT PERSETUJUAN/IZIN ORANG TUA/WALI

KEGIATAN PENGENALAN KEHIDUPAN KAMPUS BAGI MAHASISWA BARU

STIKES HANG TUAH SURABAYA TAHUN 2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
..................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................
Nomor WA (Aktif) : ..................................................................................................

Orang Tua/Wali dari Calon Mahasiswa/i :

Nama : ..................................................................................................
NIM : ..................................................................................................
Program Studi : ..................................................................................................
Nomor WA (Aktif) : ..................................................................................................

Dengan ini menyatakan, Mengizinkan / Tidak Mengizinkan* anak kami untuk mengikuti
dan melaksanakan seluruh rangkaian kegiatan Pengenalan Kehidupan Kampus bagi
Mahasiswa Baru (PKKMB) Tahun 2022, sebagai salah satu syarat memasuki dunia
perkuliahan, sesuai jadwal pada :

Hari : Kamis – Selasa

Tanggal : 01 – 13 September 2022 (sesuai jadwal)
Waktu : 06.00 – 16.00 WIB (sesuai jadwal)
Tempat : 1. STIKES Hang Tuah Surabaya
2. Ubaya Training Center (UTC), Trawas, Mojokerto (Outdoor
Activity & Character Building)

Demikian Surat Persetujuan/Izin ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………….., Agustus 2022

Orang Tua/Wali

materai Rp. 10.000

Nama Lengkap

....................................................

NB :
1. Calon Mahasiswa Baru wajib mengikuti kegiatan dengan kehadiran 100%, sertifikat kelulusan PKKMB sebagai
syarat pengambilan ijazah
2. Pihak Institusi menjamin keamanan dan keselamatan peserta dalam mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir
kegiatan PKKMB
3. Jika ada hal yang ingin dikoordinasikan/disampaikan Orang Tua/Wali, silahkan menghubungi Biro
Kemahasiswaan S TIKES Hang Tuah S urabaya di nomor 085649057764 (Bapak Yoga)
4. Soft File S urat Izin silahkan di upload pada link pendataan peserta, Hard File dikumpulkan saat kegiatan Pra
PKKMB
5. *Coret salah satu yang tidak perlu

Form Surat Izin Ortu – PKKM B Kumara 28 STIKES Hang Tuah Surabaya 2022