No : 001/SRT-KKGO/CIP/X/2022 Jakarta, ...................

2022
Hal : TURNAMEN FUTSAL KKGO ANTAR SDN KEC. CIPAYUNG

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Kepala Sekolah
Di Tempat
Dengan
hormat,
Dalam rangka turut mengembangkan kreatifitas & sportifitas siswa-siswi Sekolah Dasar, kami
bermaksud mengadakan kegiatan pertandingan Futsal antar Sekolah Dasar untuk Pertama kalinya yang
bertajuk ” MY TALENT IS MY ACHIEVEMENT”. Memasuki tahun pertama ini, kami ingin mengundang sekolah
Bapak/ Ibu untuk ikut berpartisipasi dalam Turnamen Futsal antar SDN Kec. Cipayung yang akan diadakan
pada :

• Venue Wilayah Timur : SDN PONDOK RANGGON 02 PAGI

• Tanggal : 15-16 Oktober 2022 (08.00 – 15.00 WIB )
• Jumlah peserta : 30 Team

Dalam hal ini kami selaku Panitia Pelaksana, ingin melakukan konfirmasi kehadiran dalam kompetisi
TURNAMEN FUTSAL KKGO ANTAR SDN KEC. CIPAYUNG 2022. Demikian surat undangan ini kami sampaikan,
atas perhatian dan kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,

Ketua Pelaksana
 PERSYARATAN PEMAIN
TURNAMEN FUTSAL KKGO ANTAR SDN KEC. CIPAYUNG

1. Siswa mendapatkan izin dari sekolah dan orang tua / wali.

2. Siswa terdaftar sebagai siswa aktif di sekolah terdaftar
3. Siswa merupakan Kelas 5 atau 6 SD dan berusia 11 – 13 tahun
saat pertandingan diselenggarakan.
4. Bersedia menyerahkan fotocopy data rapor untuk validasi identitas.(biodata)
5. Bersedia melampirkan fotocopy akte kelahiran
6. Satu team terdiri dari 10 pemain dan max 3 official.
7. Team wajib menyerahkan formulir pendaftaran yang telah ditandatangani oleh penanggungjawab team,
Kepala Sekolah dan cap sekolah serta wajib melampirkan 1 (satu) buah pas foto hitam-putih atau
berwarna para pemain dengan ukuran 3 x 4 cm masing-masing sejumlah 1 lembar (mohon diberi nama
di belakang foto tersebut).
8. Menandatangani Surat Pernyataan Keikutsertaan Opening Ceremony.

PENDAFTARAN
TURNAMEN FUTSAL KKGO ANTAR SDN KEC. CIPAYUNG
RP.300.000,-/Sekolah

1. Terdaftar sebagai peserta TURNAMEN FUTSAL KKGO ANTAR SDN KEC. CIPAYUNG
2. 10 anak dan 3 official
3. Air Mineral selama event berlangsung
4. ID Card Peserta
 FORMULIR PENDAFTARAN TURNAMEN FUTSAL KKGO ANTAR SDN KEC. CIPAYUNG 2022

NAMA SEKOLAH : .........................................................................

ALAMAT : .........................................................................

TELEPHONE : ................................ FAX ..................................

NAMA OFFICIAL : 1 ................................................................ ( Hp. )

2 ................................................................. ( Hp. )
3 ................................................................. ( Hp. )

LINE UP PEMAIN :

Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :

Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :

Dengan ini menyatakan keikutsertaan dalam kejuaraan ” TURNAMEN FUTSAL KKGO ANTAR SDN
KEC. CIPAYUNG 2022 ”antar Sekolah Dasar se-KEC.CIPAYUNG, dan kami bersedia mematuhi peraturan dan
ketentuan pertandingan yang telah di tetapkan oleh panitia.

Jakarta ......................... 2022

Penanggung Jawab, Mengetahui,

(..................................) (...................................)
Guru Olah Raga Kepala Sekolah
 SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN OPENING CEREMONY
TURNAMEN FUTSAL KKGO ANTAR SDN KEC. CIPAYUNG 2022

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Sekolah : .........................................................................

Alamat : .........................................................................
Telephone : .........................................................................

bertindak sebagai peserta TURNAMEN FUTSAL KKGO ANTAR SDN KEC. CIPAYUNG 2022,
dengan jumlah dan nama peserta yang sesuai dengan daftar tercantum pada formulir
pendaftaran, menyatakan bersedia untuk mengikuti Opening Ceremony TURNAMEN FUTSAL
KKGO ANTAR SDN KEC. CIPAYUNG 2022 yang akan diadakan pada :

Kompetisi : SISTEM GUGUR

Venue : SDN PONDOK RANGGON 02
Tanggal : 14 Oktober 2022
Waktu : 13.00-15.00 WIB

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan bertanggung jawab, dan kami
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang ditetapkan panitia pelaksana
TURNAMEN FUTSAL KKGO ANTAR SDN KEC. CIPAYUNG 2022 apabila melanggar pernyataan
tersebut di atas.

Jakarta ....................2022

Penanggung Jawab, Mengetahui,

(..................................) (...................................)
Guru Olah Raga Kepala Sekolah