Persyaratan Mahasiswa baru ut PGSD /PAUD

KOP SEKOLAH/ LEMBAGA

SURAT KETERANGAN MENGAJAR

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala.......................................... dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :
NIP. :
Tempat/Tgl.Lahir :
Benar- benar menjadi guru dan mengajar di..............................Kecamatan......................... Kabupaten...............sejak....................

Surat Keterangan ini dibuat guna kelengkapan menjadi mahasiswa Universitas Terbuka program S-1 PG........ dengan
ketentuan :

1. Apabila sudah menyelesaikan pendidikan / studi tidak akan menuntut pihak Universitas Terbuka dan pemerintah
daerah maupun pihak lain untuk menjadi Pegawai Negeri Sipil.
2. Kuliah di Universitas Terbuka semata-mata sebagai upaya untuk meningkatkan kompetensi sebagai guru.

Demikian Surat Keterangtan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik,........................

Kepala..................

----------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KOP SEKOLAH/ LEMBAGA

SURAT IJIN BELAJAR

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP. :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Kepala............................

Atas Permohonan:
Nama :
Jabatan :
Alamat Tugas :

Pada Prinsipnya kami tidak keberatan memberikan ijin belajar di Universitas Terbuka Program S-1 PG.........dengan
ketentuan bahwa :
1. Kegiatan kuliah tidak menganggu kedinasan yang bersangkutan
2. Kuliah dilaksakan pada hari minggu dan diluar jam dinas
3. Setelah kuliah yang bersangkutan harus melapor pada kami.

Demikian surat ijin belajar ini dibuat agar dipergunakan dan dipatuhi sebagaimana mestinya.

Gresik,................................

Kepala...............................

___________________
 Persyaratan Mahasiswa baru ut PGSD /PAUD

SURAT PERNYATAAN / SP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pendidikan akhir :
Alamat :

Sebagai Guru di ...................................................... , Menyatakan bahwa setelah saya dinyatakan lulus dari
program S-1 PG............ Universitas Terbuka tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri
Sipil ( PNS )

Jika Sudah PNS tidak usah

Gresik,................................

Yang Menyatakan

Matrei Rp.
6000
___________________

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Keterangan :

Syarat syarat

1. Mempunyai SK Mengajar Minimal 1 tahun ( SK ) yang dilegalisir

2. Mempunyai NUPTK ( Program S-1 PGSD bagi yang mengajar di SD Negeri/ PGSD )
3. Ijazah yang telah dilegalisir
4. Past foto ( 2x3 ) 3 Lembar dan foto 4x6 1 lembar
5. Semua berkas dibuat rangkap 3 dan dimasukkan dalam map snell hecter Plastik .
( Warna Merah bagi PGPAUD & warna hijau pagi PGSD )
Dengan urutan sbb :
1. Surat Keterangan Mengajar ( Contoh format terlampir )
2. Surat Ijin Belajar ( Contoh format terlampir )
3. Surat Peryataan ( Contoh format terlampir )
4. SK
5. Ijazah
6. FC. NUPTK *
7. Blanko Foto Untuk KTME ( Minta saat mendaftar )
6. Biaya :
- PGSD Rp.1.155.000/semester + ( Pengelolaan ) ( Masukan SMA / D2)
- PAUD Rp. 1.605.000/ Semester + ( Pengelolaan ) ( Masukan SMA/D2)
- Program BI ( PGSD 3 semester ) Rp. 3.105.000,-/ Semester
- Program BI ( PAUD 3 semester ) Rp. 3.705.000,-/ Semester
*bagi yang punya

untuk Info lebih lanjut Call. Di 0313985421.

Pendaftaran masa 2015.2 kami buka mulai bulan Juli 2015.
 KHUSUS PGSD / PAUD Reguler( Masukan SMA )

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN/KEABSAHAN DOKUMEN / SPKD

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : ..........................................................................................................................................
NIM : ..........................................................................................................................................
ALAMAT : ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang digunakan untuk memenuhi persyaratan sebagai mahasiswa di
Universitas Terbuka adalah benar sesuai dengan kenyataan pada saat dokumen tersebut dibuat dan tidak ada maksud
untuk melakukan pemalsuan.
Apabila di kemudian hari ternyata dokumen yang dilampirkan sebagai persyaratan menjadi mahasiswa Universitas
Terbuka adalah palsu (hasil memanipulasi) maka saya siap menanggung segala konsekuensi baik dari segi akademik
maupun hukum yang berlaku.

.................................., ..................................
materai Rp3.000

......................................................
Nama lengkap

Khusus 3 Semester
SURAT PERNYATAAN
 KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN
( Khusus Mahasiswa S1 PGSD / PAUD Masukan Sarjana )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..
NIM : ..
Tempat/tanggal lahir : ..
Alamat : ..
Nomor telepon/HP : ..

Sebagai mahasiswa Program Studi S-1 P.. ....... Masukan Sarjana pada Fakultas Keguruan dan Ilmu
Pendidikan Universitas Terbuka, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya lulusan S1 Program Studi ..................
2. Saya memiliki ijazah S1 dengan Nomor Ijazah..tanggal
dikeluarkan oleh( diisi dengan nama
Perguruan Tinggi ).
3. Perguruan tinggi yang menerbitkan ijazah S1 saya adalah perguruan tinggi yang terakreditasi
( A, B atau C ) atau mendapat izin dari. sehingga sesuai
ketentuan yang berlaku berwenang untuk menerbitkan ijazah atas nama saya tersebut di atas.
4. Untuk mendapatkan ijazah S1 tersebut, saya benar-benar mengikuti proses kegiatan belajar yang
ada di ..( diisi dengan nama Perguruan Tinggi ).
5. Bila dikemudian hari diketahui bahwa ijazah yang saya miliki adalah palsu/berasal dari perguruan
tinggi yang tidak terakreditasi atau tidak terdaftar di Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Republik Indonesia, maka saya bersedia untuk diberhentikan sebagai mahasiswa Universitas
Terbuka dan apabila saya sudah lulus, saya bersedia gelar sarjana dan ijazah atas nama saya di
cabut dan dinyatakan tidak sah oleh UT dan dikembalikan kepada UT.
6. Saya tidak akan menuntut pengembalian biaya yang telah saya keluarkan atas pemberlakuan
butir nomor 5 oleh UT kepada saya.
7. Saya tidak akan menuntut atas pemberlakuan butir nomor 5 oleh UT terhadap saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak
manapundan saya bersedia dituntut di Pengadilan apabila dikemudian hari terbukti bahwa
pernyataan saya ini tidak benar.
,

Materai 6000

Nama Jelas
NIM.