Jl. Manukan Lor No.10, Manukan Kulon, Kec. Tandes, Kota SBY, Jawa Timur 60185
Hasil Pemeriksaan :
Tinggi/Berat Badan :
Tekanan Darah :
Golongan Darah :
Buta Warna :
Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan sehat.
Surat Keterangan Sehat ini dibuat guna keperluan . . . . . . . . . .
Surabaya, . . . . . . . . . . . 2021
Dokter Pemeriksa