Anda di halaman 1dari 1

Praktek Dokter Manukan

Jl. Manukan Lor No.10, Manukan Kulon, Kec. Tandes, Kota SBY, Jawa Timur 60185

SURAT KETERANGAN SEHAT


No : 21/RS-SS/X/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini, Praktek Dokter Manukan menerangkan dengan
sesungguhnya, bahwa:
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :

Hasil Pemeriksaan :
Tinggi/Berat Badan :
Tekanan Darah :
Golongan Darah :
Buta Warna :

Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan sehat.
Surat Keterangan Sehat ini dibuat guna keperluan . . . . . . . . . .

Surabaya, . . . . . . . . . . . 2021
Dokter Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai