PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1

Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura
KALSEL Kode Pos 70613 Telp.4721217
Email : martapura6303@gmail.com
Website:http://puskesmasmartapura1.banjarkab.go.id

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : /PKM-MTP1/X/SKK/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada UPT. Puskesmas Martapura 1 dalam menjalankan
tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan , dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti terhadap seorang :

Nama : Hulida Ranzayanti

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Martapura, 10 juni 1991
Alamat : Jl. Guntung Alaban No. 23 Rt. 14 Rw. 02 Kelurahan sungai Paring
Kecamatan martapura Kabupaten Banjar

Atas permintaan dari : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar

Nomor Surat/tanggal :-

Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada hari ini yang bersangkutan dalam keadaan :

1. BAIK KESEHATANNYA
2. KURANG BAIK KESEHATANNYA, besar harapan dapat diperbaiki
3. TIDAK BAIK KESEHATANNYA

Keperluan : Untuk Melengkapi Persyaratan Perpanjangan Tenaga Kontrak Daerah

Demikian surat keterangan ini diberikan dan berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan serta
digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Martapura
Pada tanggal : 17 Oktober 2019
-----------------------------------------
Dokter Pemeriksa,
Keterangan:
-Tinggi Badan : 153 Cm
- Berat Badan : 54 Kg
- Gol. Darah : - A-
- TD : 100/80 mmHg

Mengesahkan:
Salinan/fotocopy sesuai dengan yang asli
An. Kepala UPT.Puskesmas Martapura 1
Bag.Tata Usaha,
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1
Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura
KALSEL Kode Pos 70613 Telp.4721217
Email : martapura6303@gmail.com
Website:http://puskesmasmartapura1.banjarkab.go.id

SURAT KETERANGAN TIDAK BUTA WARNA

Nomor : /PKM-MTP1/X/SKK/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada UPT. Puskesmas Martapura 1 dalam menjalankan
tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan , dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti terhadap seorang :

Nama : HENDRI RIANATA

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Banjarmasin,30 Oktober 1997
Alamat : Komp.Borneo 1 RT.21 RW..01 No.4 B Batas Kota Kel.Sungai Paring
Kab.Banjar Kal-Sel

Atas permintaan dari : Ybs. Sendiri secara lisan

Nomor Surat/tanggal :-

Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada hari ini yang bersangkutan dalam keadaan :

============= TIDAK BUTA WARNA =============

Keperluan : Untuk Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Martapura
Pada tanggal : 17 Oktober 2019
-----------------------------------------
Dokter Pemeriksa,

Mengesahkan:
Salinan/fotocopy sesuai dengan yang asli
An. Kepala UPT. Puskesmas Martapura
Bag. Tata Usaha,
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1
Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura
KALSEL Kode Pos 70613 Telp.4721217
Email : martapura6303@gmail.com
Website:http://puskesmasmartapura1.banjarkab.go.id

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 469/ PKM-MTP1/X/SKBN/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada UPT. Puskesmas Martapura 1 dalam menjalankan
tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan , dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti terhadap seorang :

Nama : SUAIDI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Pingaran,12 Oktober 1984
Alamat : Desa Pingaran Ilir RT.03 RW.02 Kec.Astambul Kab Banjar

Atas permintaan dari : Ybs. Sendiri secara lisan

Nomor Surat/tanggal :-
Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada hari ini yang bersangkutan dalam keadaan :

============== TIDAK TERLIBAT / BEBAS NARKOBA ==============

Keperluan: Untuk Melengkapi Persyaratan Menjadi Calon Anggota BPD

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Martapura
Pada tanggal : 17 Oktober 2019
-----------------------------------
Dokter Pemeriksa,
Hasil Tes Narkoba :
- Amphetamine : Neg ( - )
- Tetrahydrocannabinol : Neg ( - )
- Benzodiazepine : Neg ( - )
- Morphine : Neg ( - )

Mengesahkan:
Salinan/fotocopy sesuai dengan yang asli
An. Kepala UPT. Puskesmas Martapura 1
Bag.Tata Usaha,
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1
Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura
KALSEL Kode Pos 70613 Telp.4721217
Email : martapura6303@gmail.com
Website:http://puskesmasmartapura1.banjarkab.go.id

Dasar Hukum : PERDA KABUPATEN BANJAR Nomor 10 tahun 2008

(Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Nomor 10 Tahun 2008 tanggal 11 Juli 2008)

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM-MTP1/X /SKK/CATIN/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada UPT. Puskesmas Martapura 1, dalam menjalankan
tugas berdasarkan sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa
telah memeriksa dengan teliti terhadap seorang calon pengantin :

Nama : MUHAMMAD SEMMAN

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Banjarbaru,30 Mei 1997
Alamat : Jl. Darussalan Gg.Babussalam RT.009 Desa Tanjung Rema
Kec,Martapura

Atas Permintaan dari : Pambakal Tanjung Rema

Nomor : 441/050/03-TR/X/2019
Tanggal surat : 15 Oktober 2019

Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada hari ini yang bersangkutan dalam keadaan :

1. Baik kesehatannya
2. Kurang baik kesehatannya, besar harapan dapat diperbaiki.
3. Tidak baik kesehatannya untuk melaksanakan perkawinan.

Demikian surat keterangan ini diberikan dan berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan serta
digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Martapura
Tanggal : 17 Oktober 2019 2019
Dokter Pemeriksa,

Keterangan:
-Tinggi Badan : 165 Cm
- Berat Badan : 65 kg
- GD : -- -
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1
Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura
KALSEL Kode Pos 70613 Telp.4721217
Email : martapura6303@gmail.com
Website:http://puskesmasmartapura1.banjarkab.go.id

Dasar Hukum : PERDA KABUPATEN BANJAR Nomor 10 tahun 2008

(Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Nomor 10 Tahun 2008 tanggal 11 Juli 2008)

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM-MTP /VIII/ Catin/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada UPT. Puskesmas Martapura 1, dalam menjalankan
tugas berdasarkan sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa
telah memeriksa dengan teliti terhadap seorang calon pengantin :

Nama : AHMAD PARUK

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Martapura,I Juni 1969
Alamat : Jl.Tatah Kec. Martapura Kab.Banjar

Atas Permintaan dari : Pembakal Jawa Laut

Nomor : 123/P-JL/SKI/VIII/2019
Tanggal surat : 28 Agustus 2018

Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada hari ini yang bersangkutan dalam keadaan :

1. Baik kesehatannya
2. Kurang baik kesehatannya, besar harapan dapat diperbaiki.
3. Tidak baik kesehatannya untuk melaksanakan perkawinan.

Demikian surat keterangan ini diberikan dan berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan serta
digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Martapura
Tanggal : 31 Agustus 2019
Dokter Pemeriksa,

Keterangan:
-Tinggi Badan : 157 Cm
- Berat Badan : 55 Kg
- Gol. Darah : = O =
- TD : 110/80 mmHg
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1
Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura
KALSEL Kode Pos 70613 Telp.4721217
Email : martapura6303@gmail.com
Website:http://puskesmasmartapura1.banjarkab.go.id

SURAT KETERANGAN TIDAK BUTA WARNA

Nomor : /PKM-MTP /V/ SKTBW /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada UPT. Puskesmas Martapura 1 dalam menjalankan
tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan , dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti terhadap seorang :

Nama : MUHAMMAD HASBIE

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Martapura,10 September 1996
Alamat : Jl.SMP3 Indrasari RT.5 RW.2
Kec. Martapura Kab.Banjar

Nomor Surat/tanggal : -

Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada hari ini yang bersangkutan dalam keadaan :

============== TIDAK BUTA WARNA ===============

Keperluan : Untuk Melengkapi Persyaratan Perpanjang SIM C

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Martapura
Pada tanggal : 26 Oktober 2016
-----------------------------------
Dokter Pemeriksa,

Mengesahkan:
Salinan/fotocopy sesuai dengan yang asli
An. Kepala UPT. Puskesmas Martapura
Tata Usaha,
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1
Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura
KALSEL Kode Pos 70613 Telp.4721217
Email : martapura6303@gmail.com
Website:http://puskesmasmartapura1.banjarkab.go.id

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor: 514 / PKM-MTP1 /X/ SKBN/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada UPT. Puskesmas Martapura 1 dalam menjalankan
tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan , dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti terhadap seorang :

Nama : AHMAD PARUK

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Simpang Empat,1 Juni 1969
Alamat : Jl.Tatah Tatah Pelatar Desa Belayung baru Kec.Kertak Hanyar

Atas permintaan dari : Ybs. Sendiri secara lisan

Nomor Surat/tanggal : -

Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada hari ini yang bersangkutan dalam keadaan :

============== TIDAK TERLIBAT / BEBAS NARKOBA ==============

Keperluan : Untuk Melengkapi Persyaratan Menjadi Calon Anggota BPD

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Martapura
Pada tanggal : 16 Oktober 2019
-----------------------------------
Dokter Pemeriksa,
Hasil Tes Narkoba :
- Amphetamine : Neg ( - )
- Tetrahydrocannabinol : Neg ( - )
- Benzodiazepine : Neg ( - )
- Morphine : Neg ( - )

Mengesahkan:
Salinan/fotocopy sesuai dengan yang asli
An. Kepala UPT. Puskesmas Martapura 1
Tata Usaha,
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1
Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura
KALSEL Kode Pos 70613 Telp.4721217
Email : martapura6303@gmail.com
Website:http://puskesmasmartapura1.banjarkab.go.id

SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor : /PKM-MTP1/X/ SKH/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan Pemerintah pada UPT. Puskesmas Martapura dalam menjalankan
tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan , dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti terhadap seorang :

Nama : ROOS NELLY ANGGRAENI,S.Pd

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Hulu Sungai Selatan,1 Agustus 1984
Alamat : Komp.Al-Jihat No.142 C RT.20 Kel.Sungai Sungai Paring
Kec.Martapura

Atas permintaan dari : Sendiri

Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada hari ini yang bersangkutan dalam keadaan :

============== H A M I L=============

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Martapura
Pada tanggal : 16 Oktober 2019
----------------------------------------------
Dokter / Bidan Pemeriksa,

FAHMARIYANI,S.T
NIP.19690425 198911 2 002
Keterangan :
Keadaan Sekarang : Hamil 30 Minggu
HPHT : 18-3 -2019
Riwayat Singkat : G.3 P.2 A.0
Perkiraan Persalinan : 25-12-2019
Berat Badan/BB :79,2
Tekanan Darah/TD :119/90 mmgh
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1
Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura
KALSEL Kode Pos 70613 Telp.4721217
Email : martapura6303@gmail.com
Website:http://puskesmasmartapura1.banjarkab.go.id

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM-MTP /V/ SKK/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada UPT. Puskesmas Martapura dalam menjalankan
tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan , dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti terhadap seorang :
Calon Penumpang Pesawat :

Nama : MUHAMMAD HASBIE

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Martapura,10 September 1996
Alamat : Jl.SMP3 Indrasari RT.5 RW.2
Kec. Martapura Kab.Banjar

Berdasarkan hasil Pemeriksaan, maka yang bersangkutan dinyatakan :

1. Baik kesehatannya. Untuk melakukan perjalanan

2. Kurang baik kesehatannya Untuk melakukan perjalanan
3. Tidak baik kesehatannya Untuk melakukan perjalanan

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Martapura
Tanggal : 22 Juli 2015
------------------------------------ ---------
Dokter Pemeriksa,
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1
Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura
KALSEL Kode Pos 70613 Telp.4721217
Email : martapura6303@gmail.com
Website:http://puskesmasmartapura1.banjarkab.go.id

SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor : / PKM-MTP1/V/ SKH/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan Pemerintah pada UPT. Puskesmas Martapura dalam menjalankan
tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan , dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti terhadap seorang :

Nama : MUHAMMAD HASBIE

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Martapura,10 September 1996
Alamat : Jl.SMP3 Indrasari RT.5 RW.2
Kec. Martapura Kab.Banjar

Atas permintaan dari : Ybs

Nomor Surat/tanggal : -

Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada hari ini yang bersangkutan dalam keadaan :

============== H A M I L ================

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Martapura
Pada tanggal : 06 Oktober 2018
-------------------------------------------
Dokter / Bidan Pemeriksa,

Yunia Fitriani, A.Md

NIP.19870610 200904 2 003

Keterangan :
Keadaan Sekarang : Hamil 36 Minggu
HPHT : 04-02-2018
Riwayat Singkat : G.2 P.1 A.0
Perkiraan Persalinan : 11-11-2018
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1
Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura
KALSEL Kode Pos 70613 Telp.4721217
Email : martapura6303@gmail.com
Website:http://puskesmasmartapura1.banjarkab.go.id

SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor : / PKM-MTP /V/ SKH/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan Pemerintah pada UPT. Puskesmas Martapura dalam menjalankan
tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan , dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti terhadap seorang :

Nama : MUHAMMAD HASBIE

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Martapura,10 September 1996
Alamat : Jl.SMP3 Indrasari RT.5 RW.2
Kec. Martapura Kab.Banjar

Atas permintaan dari : Ybs

Nomor Surat/tanggal :-

Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada hari ini yang bersangkutan dalam keadaan :

============== H A M I L ================

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Martapura
Pada tanggal : 22 Juni 2018
-------------------------------------------
Dokter / Bidan Pemeriksa,

Hj. Khairul Anami, A. Md

NIP. 19690503 199002 2 001

Keterangan :
Keadaan Sekarang : Hamil 24 minggu / 06 Bulan
Riwayat Singkat : G.1 P.0 A.0
HPHT : 09-12-2017
Perkiraan Persalinan : 13-09-2018
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1
Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura
KALSEL Kode Pos 70613 Telp.4721217
Email : martapura6303@gmail.com
Website:http://puskesmasmartapura1.banjarkab.go.id

SURAT KETERANGAN PERSALINAN

Nomor : / PKM-MTP /V/ SKP/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan Pemerintah pada UPT. Puskesmas Martapura dalam menjalankan
tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan , dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti terhadap seorang :

Nama : SHOFIYA RAHMA

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Martapura, 10 September 1994
Alamat : Jl. Darussalam Gang Rukun RT 011 RW 003 Desa Tanjung Rema

Atas permintaan dari : Ybs

Nomor Surat/tanggal :-

Berdasarkan pemeriksaan yang telah telah dilakukan Bulan Januari yang bersangkutan dalam keadaan :

============== PERSALINAN ================

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Martapura
Pada tanggal : 08 Januari 2018
-------------------------------------------
Dokter / Bidan Pemeriksa,

Rina Jayanti A. Md
NIP. 19881003 201001 2 009

Keterangan :
Tanggal Persalinan : 30 November 2017
Riwayat Singkat Persalinan : Persalinan anak ke II
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

(Harap diisi dengan sejujur jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab)

1. Nama :
2. NIP :
3. Tempat Tanggal Lahir :.
4. Agama :
5. Instansi / Unit Kerja :
6. Pangkat / Golongan :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Gaji Pokok :
9. Alamat Lengkap :

A. SUAMI / ISTRI
No Nama Tempat / Tgl Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan Penghasilan Keterangan
/ NIP

B. ANAK
Tempat / Orang Tua Jenis Keterangan
No Nama
Tgl.Lahir Ayah Ibu Kelamin Sekolah/Tidak

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan
keinsyafan apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum
berdasarkan KUHP dan akan mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.

Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada Keuangan Daerah, dan Pejabat yang
mengesahkan turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian
Daerah.
2. Bagi anak yang pada Tahun 2012 mencapai usia 21 tahun atau lebih, namun yang bersangkutan masih
sekolah/kuliah, agar melampirkan Surat Keterangan yang asli dari sekolah/Perguruan Tinggi tempat yang
bersangkutan sekolah/kuliah.
3. Bagi Suami/Istri yang menjadi tanggungan berstatus Pegawai Negeri Sipil mencantumkan Nomor Induk
Pegawai (NIP) yang bersangkutan pada kolom pekerjaan.
4. Surat Keterangan untuk mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Sipil Daerah ( PNSD ) ataupun Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) baik yang belum berkeluarga
ataupun sudah berkeluarga.

Mengetahui / Membenarkan Martapura,

Kepala UPT Puskesmas Martapura Yang Menerangkan,

Dedi Kurniadi, SKM. MM Hj. Rusliyani.

NIP. 19660909 199003 1 013 NIP. 19720103 199103 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1
Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura
KALSEL Kode Pos 70613 Telp.4721217
Email : martapura6303@gmail.com
Website:http://puskesmasmartapura1.banjarkab.go.id

BERITA ACARA
JUMLAH KARTU JAMKESMAS
YANG DITERIMA DAN DIDISTRIBUSIKAN KE PESERTA
Nomor. : / PKM-MTP / JAMKESMAS / X/ 2008.

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Tiga bulan Oktober tahun Dua Ribu Delapan dan Berdasarkan
Surat Pernyatan Lurah / Pembakal di wilayah Kerja Puskesmas Martapura, telah menerima Kartau
JAMKESMA sebanyak : .................... dan Mendistribusikan kepada Peserta sebanyak : .................... Kartu
JAMKESMAS.
Dalam hal pendistribusian ada sejumlah Kartu JAMKESMA yang kembali sebanyak : ........... dengan
alasan sebagai berikut :
NO ALASAN DIKEMBALIKAN JUMLAH KARTU KETERANGAN
1 Meninggal Dunia
2 Pindah Alamat
3 Berubah Status menjadi Mampu
4 Duplikasi Nama / Data
5 Tak bertuan / Tidak ada Pemilik
Jumlah

Perincian jumlah distribusi dan jumlah kartu yang dikembalikan per desa sebagaimana terlampir.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda tangani oleh Pihak Puskesmas Martapura dan
Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar.

Kepala Dinas Kesehatan Martapura, 23 Olktober 2008.

Kabupaten Banjar Kepala Puskesmas Martapura
Kecamatan Martapura Kota,

Drg. H. Toto Medyanto, M.Kes DEDI KURNIADI, SKM

NIP. 140 158 968 NIP. 140 249

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1
Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura
 KALSEL Kode Pos 70613 Telp.4721217
Email : martapura6303@gmail.com
Website:http://puskesmasmartapura1.banjarkab.go.id

Nomor : 850/ /PKM-MTP/UM/VIII/08

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Cek Ulang Kesehatan
Calon Legislatif

Kepada, Yth :
Ketua DPD GOLKAR Kabupaten Banjar
Di – Martapura

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Sehubungan dengan Pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Rohani terhadap Calon Anggota DPRD
Kabupaten Banjar, yang dilakukan di Puskesmas Martapura. . Maka Insya Allah kami akan melakukan
Cek Ulang yang akan di laksanakan tanggal 14 Agustus s.d. 15 Agustus 2008 ( Nama-nama Terlampir ).
Demikian Surat Pemberitahuan ini kami sampaikan , atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan
terima kasih.
Wassalam
Martapura, 12 Agustus 2008

Kepala Puskesmas Martapura

Kecamatan Martapura Kota,

DEDI KURNIADI, SKM

NIP. 140 249 257

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1
Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura
KALSEL Kode Pos 70613 Telp.4721217
Email : martapura6303@gmail.com
Website:http://puskesmasmartapura1.banjarkab.go.id

SURAT KETERANGAN
No : 850/ / PKM – MTP/ UM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Herniyati
NIP : 19740710 200604 2 026
Pangkat/Golongan : Pembina / IV.A
Jabatan : Dokter Umum UPT. Puskesmas Martapura 1

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : HAIRUNI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl. Lahir : 35 Tahun
Alamat : Desa Bincau, Komp. Kebun Serai Permai Blok E No. 19
Kec. Martapura Kota Kab. banjar

Bahwa yang bersangkutan di atas dalam keadaan Pengobatan TBC Paru, hasil pemeriksaan
Laboratoriumbulan ke 2 mengatakan negatif .

Demikian disampaikan untuk dapat diketahui dan bahan seperlunya, atas perhatian kami
ucapan terima kasih.

Martapura, 29 September 2016

Dokter,

dr. Hj. Herniyati

NIP . 19740710 200604 2 026

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

 UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1
Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura
KALSEL Kode Pos 70613 Telp.4721217
Email : martapura6303@gmail.com
Website:http://puskesmasmartapura1.banjarkab.go.id

Martapura, 30 Oktober 2008

No. : -
Lamp. : 1 Berkas
Perihal : Persetujuan Pemberhentian
Dalam Jabatan Fungsional Analis
Terampil dan Pengangkatan Dalam
Jabatan Fungsional Promkes Ahli
An. : Hj. Yuliarty, SKM NIP.140289078

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjar
Di – Martapura

Sehubungan dengan permohonan pemberhentian dalam Jabatan Fungsional Analis Terampil dan
pengangkatan dalam Jabatan Fungsional Promkes Ahli Atas Nama :
Hj. Yuliarty, SKM NIP.140289078 dan berkenaan dengan permohonan yang bersangkutan pada
prinsipnya kami dapat memahami dan menyetujuinya dengan pertimbangan sebagai berikut :

1. Jabatan Promosi Kesehatan di Puskesmas belum ada

2. Jabatan Analis Laboratorium Puskesmas Martapura ada 3 orang
3. Telah menyelesaikan Pendidikan Sarjana Kesehatan Masyarakat

Demikian surat disampaikan untuk proses dan pertimbangan selanjutnya kami serahkan kepada
Bapak Kepala Dinas Kesehatan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Kepala Puskesmas Martapura

Kecamatan Martapura Kota

DEDI KURNIADI,

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1
Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura
KALSEL Kode Pos 70613 Telp.4721217
Email : martapura6303@gmail.com
Website:http://puskesmasmartapura1.banjarkab.go.id

SURAT REKOMENDASI
No : 851 / / PKM – MTP/ UM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEDI KURNIADI, SKM
NIP : 19660909 1990 03 1013
Pangkat/Golongan : Penata Tk I / III.D
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Martapura

Setelah melakukan Telaahan dan Pertimbangan, demi meningkatkan Pelayanan Kesehatan

kepada Masyarakat bidang KIA – KB di Pustu Sungai Kacang Kelurahan Sekumpul, maka
dengan ini kami memberikan Persetujuan kepada :

Nama : IBNI KASMA

NIP : 19761012 2007 01 2 017
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk. I. II.b
Jabatan : Bidan Desa Lok Tangga Kec. Karamng Intan

Untuk mutasi ke Wilayah Puskesmas Pembantu Sungai Kacang Kelurahan Sekumpul

Kecamatan Martapura Kota sebagai mana permohonan persetujuan yang bersangkutan secara
tertulis tanggal 10 April 2013 kepada Kepala UPT. Puskesmas Martapura.

Demikian surat Persetujuan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Martapura, 10 Mei 2013

Kepala,

DEDI KURNIADI, SKM

NIP. 196609091990 03 1013
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : /PKM-MTP/SKK

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada UPT. Puskesmas Martapura dalam menjalankan
tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan , dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti terhadap seorang :

Nama : RATNA GALUH MANDASTARI

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Bandung, 8 Juli 1989
Alamat : Jl. Kubah RT. 04 RW.02 Murung Kenanga Martapura

Atas permintaan dari : Ybs. Sendiri secara lisan

Nomor Surat/tanggal : -

Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada hari ini yang bersangkutan dalam keadaan :

1. BAIK KESEHATAN NYA

2. KURANG BAIK KESEHATAN NYA, besar harapan dapat diperbaiki
3. TIDAK BAIK KESEHATANNYA

Keperluan : Untuk Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan

Demikian surat keterangan ini diberikan dan berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal
dikeluarkan.

Dikeluarkan di : Martapura
Pada tanggal : 07 Oktober 2014
Dokter Pemeriksa,
Keterangan
-Tinggi Badan : 155 Cm
- Berat Badan : 46 Kg
- Gol. Darah : = - =
=

Mengesahkan:
Salinan/fotocopy sesuai dengan yang asli
An. Kepala UPT. Puskesmas Martapura
Tata Usaha,

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

 UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1
Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura
KALSEL Kode Pos 70613 Telp.4721217
Email : martapura6303@gmail.com
Website:http://puskesmasmartapura1.banjarkab.go.id

SURAT PENUGASAN
No.:850/ /PKM-MTP/TU-Peg.

Berdasarkan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar tanggal 27 Oktober 2009 Nomor :
800 / 827 – I /Dinkes perihal penugasan Tenaga Psikologi maka untuk kepentingan dinas dan
kelancaran pelayanan kesehatan kami tugaskan kepada :

Nama : ASRIANI LESTARI

Tempat Tanggal Lahir : Banjarbaru, 21 Agustus 1986
Jenis Kelamin : Wanita
Pendidikan : S 1 Psikologi
Alamat : Jl. Kembang Sepatu no. 18 RT.002/ 004 Banjarbaru

Terhitung mulai tanggal 27 Oktober 2009 mengabdikan diri dan membantu sebagai Tenaga
Psikologi Anak yang sangat diperlukan dalam memantau Tumbuh Kembang Anak di UPT.
Puskesmas Martapura.
Demikian Surat Penugasan ini dibuat untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Martapura, 27 Oktober 2009

Kepala UPT.Puskesmas Martapura,

DEDI KURNIADI, SKM

NIP.19660909 199003 1 013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR
UPT.PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA
Jalan Tanjung Rema Darat No. 2 Martapura. Telp. 4721217

SURAT PENUNJUKAN
No.:850/ /PKM-MTP/TU-Peg.

Sehunbungan dengan kepentingan dinas dan kelancaran tugas kebersihan di UPT. Puskesmas
Martapura dengan ini menunjuk kepada :

Nama : HARIS YANNOOR

Tempat Tanggal Lahir : Banjarbaru, 04 April 1988
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pendidikan :SMA
Alamat : Komp. Citra Permata Biru Blok A No.15 G
RT.004/003 Kel. Sekumpul Kec. Martapura

Terhitung mulai tanggal 02 Januari 2010 ditugaskan sebagai Tenaga Cleaning Service di UPT.
Puskesmas Martapura.
Demikian Surat Penunjukan ini dibuat untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Martapura, 09 Desember 2009

Kepala UPT.Puskesmas Martapura,

DEDI KURNIADI, SKM

NIP.19660909 199003 1 013

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR

 UPT.PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA
Jalan Tanjung Rema Darat No. 2 Martapura. Telp. 4721217

Nomor : 850/305/PKM-MTP/TU-Um/XII/2009
Lampiran : -
Perihal : Mohon Pinjam Mobil
Untuk Perayaan HKN Th.2009

Kepada,Yth :

Direktur PD.Baramarta
Kabupaten Banjar
Di – MARTAPURA

Sehubungan rencana kegiatan / Acara Family Day dalam rangka Perayaan Hari Kesehatan
Nasional (HKN) Kabupaten Banjar Th.2009 yang mana dalam hal ini lokasi kegiatannya di
pusatkan di Pantai Batakan Pelaihari Kabupaten Tanah Laut yang rencananya juga akan
dihadiri oleh Bapak Bupati Banjar. Berhubung alat transportasi yang ada pada kami masih
klurang sehingga perlu kiranya tambahan 1 (satu) buah mobil lagi untuk angkutan Staf kami
yang akan ikut pergi ketempat/lokasi tersebut. Untuk ini, maka kami memohon agar Bapak
dapat berkenan kiranya meminjamkan 1 (satu) buah Mobil (Double Cabien) kepada kami
selama 2 (dua) hari Sabtu s.d Minggu (tanggal 9 s.d.10 Januari 2010)
Demikian agar dapat diketahui dan atas perhatiannya kami sampaikan ucapan terima kasih.

Martapura, 9 Desember 2009

Kepala UPT.Puskesmas Martapura

Kecamatan Martapura Kota,

DEDI KURNIADI, SKM

NIP.19660909 199003 1 013

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR

 UPT.PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA
Jalan Tanjung Rema Darat No. 2 Martapura. Telp. 4721217

Nomor : 850/ /PKM-MTP/TU-UM/I/2010

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permintaan Data Kependudukan Th.2009
Untuk Pembuatan Laporan Tahunan Puskesmas

Kepada,Yth :

Kepala Badan Statistik Kabupaten Banjar

Di Martapura

Sehubungan dengan rencana pembuatan Laporan Tahunan Puskesmas Tahun 2009 yang
mana dalam hal ini kami masih kekurangan data pendukungnya dan data yang kami punyai masih
belum lengkap khususnya data data Kependudukan secara terperinci menurut golongan umur, jenis
kelamin,mata pencaharian dan tingkat pendidikan menurut jenis kelamin. Untuk kesempurnaan
dalam penyusunan Laporan Tahunan Puskesmas nantinya, maka kami sangat mengharapkan dan
mohon bantuan Bapak agar berkenan kiranya dapat memberikan data data seperti yang dimaksud
(Contoh Isian Variabel data terlampir) khususnya untuk Wilayah Kec.Martapura Kota (Wilayah
kerja UPT.Puskesmas Martapura).
Demikian untuk dapat diketahui dan atas perhatiannya kami sampaikan ucapan terima kasih.

Martapura, 26 Januari 2010

Kepala UPT.Puskesmas Martapura

Kecamatan Martapura Kota,

DEDI KURNIADI, S.KM

NIP.19660909 199003 1 013

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR

 UPT.PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA
Jalan Tanjung Rema Darat No. 2 Martapura. Telp. 4721217

Nomor : 850/ /PKM-MTP/TU-UM/I/2010

Lampiran :
Perihal : Permintaan Data Jumlah Murid / Kelas
Tingkat MI, MTs dan Aliyah Th.2009/2010

Kepada,Yth :

Kepala Kantor Departemen Agama

Kabupaten Banjar
Di Martapura

Sehubungan dengan Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahun 2010 yang
mana dalam hal ini kami masih kekurangan data pendukungnya dan data yang kami punyai masih
belum lengkap khususnya data data Junlah murid Per Kelas secara terperinci untuk tingkat MI, MTs
dan Aliyah menurut jenis kelamin Tahun Ajaran 2009/2010. Untuk kesempurnaan dalam
penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas nantinya, maka kami sangat mengharapkan dan
mohon bantuan Bapak agar berkenan kiranya dapat memberikan data data seperti yang dimaksud
khususnya yang berada dalam Wilayah kerja UPT.Puskesmas Martapura.
Demikian untuk dapat diketahui dan atas perhatiannya kami sampaikan ucapan terima kasih.

Martapura, 26 Januari 2010

Kepala UPT.Puskesmas Martapura

Kecamatan Martapura Kota,

DEDI KURNIADI, S.KM

NIP.19660909 199003 1 013

DAFTAR HADIR
 PESERTA PENYULUHAN KESEHATAN

DI POSYANDU : .....................................
KEL/ DESA : .....................................
TANGGAL : .....................................

NO. NAMA PESERTA UMUR PEKERJAAN TANDA TANGAN

1. 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24

25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40

................... ,............... ............2010

Bidan Desa ................................

...................................................
NIP
79

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : /PKM-MTP/SKK

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada UPT. Puskesmas Martapura dalam menjalankan
tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan , dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti terhadap seorang :

Nama : UMAR
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Martapura, 12-07-1993
Alamat : Jl. Darussalam Gg. Tentram Martapura

Atas permintaan dari : Ybs. Sendiri secara lisan

Nomor Surat/tanggal : -

Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada hari ini yang bersangkutan dalam keadaan :

1. BAIK KESEHATANNYA
2 KURANG BAIK KESEHATANNYA, besar harapan dapat diperbaiki
3. TIDAK BAIK KESEHATANNYA

Keperluan : Untuk Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan

Demikian surat keterangan ini diberikan dan berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal
dikeluarkan.

Dikeluarkan di : Martapura
Pada tanggal : 25 Juli 2015
Dokter Pemeriksa,
Keterangan
-Tinggi Badan : 165 Cm
- Berat Badan : 53 Kg
- Gol. Darah : = A =

Mengesahkan:
Salinan/fotocopy sesuai dengan yang asli
An. Kepala UPT. Puskesmas Martapura

Tata Usaha,
 Cara Menghilangkan Jerawat dan Penyebab Timbulnya
Menghilangkan jerawat memang tergolong susah susah gampang mengapa saya
bilang begitu, karena fakta membuktikan terkadang jika kita salah atau tidak cocok
memakai obat penghilang jerawat maka bukanlah kesembuhan yang di dapat tapi
malah semakin banyak timbulnya jerawat itu dan memang penyakit yang satu ini dapat
memngganggu pada penampilan sehingga mengurangi rasa percaya diri kita.

dan pada kesempatan ini saya akan berbagi pada anda cara menghilangkan jerawat
dengan pengobatannya yang tergolong alami sehingga tidak akan menimbulkan effek
yang membahayakan kulit wajah dan perlu anda ketahui juga ada beberapa macam
penyebab penyebab timbulnya jerawat itu, silahkan simak aja langsung dengan cermat
cara cara di bawah ini:

Penyebab Penyebab Timbulnya Jerawat

 Kosmetik, pemakaian kosmetik yang tidak tepat dapat menyebabkan terjadinya

jerawat.
 Hormon, meningkatknya produksi hormon membuat kondisinya tidak seimbang
sehingga jerawat dapat muncul. Biasanya terjadi karena stress, saat mendekati
siklus haid dan pada saat masa remaja atau pubertas. Hormon yang
menyebabkan terjadinya jerawat adalah hormon androgen.
 Genetik, faktor genetik ternyata bisa juga sebagai penyebab terjadinya jerawat.
Jika orang tua memiliki jerawat karena produksi kelenjar minyak yang berlebih,
maka kemungkinan besar akan menurun kepada anak.
 Gaya hidup tidak sehat, kebiasaan merokok, minum alkohol, kurang tidur, dan
terlalu banyak pikiran dapat meningkatkan hormon androgen sebagai pemicu
munculnya jerawat.

 Mikroorganisme, bakteri yang masuk ke lapisan kulit dapat menyebabkan

jerawat. Bakteri menyebarkan racun dan membunuh sel-sel baik serta
berkembang biak ditempat tersebut. Sehingga terjadilah peradangan dan muncul
jerawat. \
 Cara Cara Menghilangkan Jerawat

 Membersihkan wajah secara rutin. Membersihkan wajah menggunakan sabun

pH-balanced atau memakai sabun sulfur dapat menghilangkan kotoran dan
bakteri yang terdapat pada kulit serta mengangkat sel-sel kulit yang telah mati.
Sebaiknya hindari menggunakan sabun biasa atau sabun bayi untuk
membersihkannya.
 Gunakan scrub seminggu dua kali. Juga oleskan acne lotions atau acne cream
pada bagian kulit yang terkena jerawat. Eboza.com
  Jangan memencet jerawat menggunakan tangan, karena ditakutkan akan
terjadi infeksi jika tercampur dengan kuman atau bakteri yang masuk kedalam
kulit.
 Gunakan masker dari bahan alami seperi masker ketimun, masker madu,
masker kuning telur dan masker buah kenari untuk menghilangkan jerawat.
 Penggunaan bahan alami lebih aman karena tidak mengandung bahan kimia
berbaya. Jika Anda merasa kesulitan untuk membuat masker dari bahan-bahan
tersebut, berikut ini panduan membuat masker sebagai perawatan alami untuk
menghilangkan jerawat.
 Masker ketimun, havermut, yogurt. Caranya haluskan satu ketimun bersama
secangkir havermut menggunakan blender. Kemudian campurkan yogurt kedalam
adonan tersebut, aduk hingga rata. Gunakan masker tersebut dengan cara
dioleskan ke leher dan muka kemudian diamkan kurang lebih 30 menit. Usaplah
menggunakan handuk yang telah direndam dengan air hangat. Bersihkan sisa
masker menggunakan air hangat.
 Masker Madu. Masukkan madu kedalam botol kemudian panaskan menggunakan
air hangat agar teksturnya lebih cair dan dapat dioleskan ke wajah. Kemudian
oleskan pada leher dan wajah Anda, tunggu hingga kurang lebih 30 menit.
Kemudian bersihkan dengan kain handuk yang telah direndam menggunakan air
hangat.
 Masker Kuning telur. Ambil telur kemudian pisahkan kuning telur dan putih
telur. Ambil kuningnya kemudian kocok didalam wadah, bisa piring atau mangkuk.
Kemudian oleskan ke wajah hingga rata. Kemudian diamkan kurang lebih 15
menit sampai mengering. Lalu usapkan handuk basah untuk menghilangkan
kuning telur. Terakhir bilas menggunakan air hangat.
 Masker Buah kenari dan yogurt. Caranya ambil kenari kemudian hancurkan
sampai menjadi bubuk. Ambil bubuk tersebut kurang lebih 2 sendok teh untuk
dicampurkan dengan yogurt polos. Setelah kedua bahan tersebut tercampur rata,
gunakan untuk memijat wajah. Diamkan kurang lebih selama 20 menit. Setelah
itu bilas menggunakan air hangat.

Hanya segitu saja yang bisa saya sampaikan mengenai cara menghilangkan jerawat dan
penyebab timbulnya mudah mudahan dapat bermanfaat dan bisa menyembuhkan
semua yang sedang di landa oleh penyakit yang sangat mengganggu sekali pada
penampilan dan kesehatan kita. se

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : /PKM-MTP/SKK

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada UPT. Puskesmas Martapura dalam menjalankan
tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan , dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti terhadap seorang :

Nama : NORHASANAH
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Pematang Panjang, 23-04-1993
Alamat : Jl. Peramuan Komp. Citra Bangun Persada Blok. B No. 17 Kelurahan
Landasan Ulin Tengah Kecamatan Liang Anggang

Atas permintaan dari : Ybs. Sendiri secara lisan

Nomor Surat/tanggal : -

Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada hari ini yang bersangkutan dalam keadaan :

1. BAIK KESEHATANNYA
2 KURANG BAIK KESEHATANNYA, besar harapan dapat diperbaiki
3. TIDAK BAIK KESEHATANNYA
Keperluan : Untuk Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan

Demikian surat keterangan ini diberikan dan berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal
dikeluarkan.

Dikeluarkan di : Martapura
Pada tanggal : 21 Desember 2016
Dokter Pemeriksa,
Keterangan
-Tinggi Badan : 153 Cm
- Berat Badan : 44 Kg
- Gol. Darah : = B =

Mengesahkan:
Salinan/fotocopy sesuai dengan yang asli
An. Kepala UPT. Puskesmas Martapura

Tata Usaha,

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1
Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura
KALSEL Kode Pos 70613 Telp.4721217
Email : martapura6303@gmail.com
Website:http://puskesmasmartapura1.banjarkab.go.id

Dasar Hukum : PERDA KABUPATEN BANJAR Nomor 10 tahun 2008

(Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Nomor 10 Tahun 2008 tanggal 11 Juli 2008)

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM-MTP1/VIII /SKK/CATIN/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada UPT. Puskesmas Martapura 1, dalam menjalankan
tugas berdasarkan sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa
telah memeriksa dengan teliti terhadap seorang calon pengantin :

Nama : ASPI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Martapura, 03 November 1987
Alamat : Jl. Martapura Lama RT. 01/RW. 01 Desa Keramat Baru
Kec. Martim Kab.Banjar

Atas Permintaan dari : Pembakal desa Keramat Baru

Nomor : 119/DKB/CATIN/VIII/2019
Tanggal surat : 12 Agustus 2019

Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada hari ini yang bersangkutan dalam keadaan :

1. Baik kesehatannya
2. Kurang baik kesehatannya, besar harapan dapat diperbaiki.
3. Tidak baik kesehatannya untuk melaksanakan perkawinan.

Demikian surat keterangan ini diberikan dan berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan serta
digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Martapura
 Tanggal : 31 Agustus 2019
Dokter Pemeriksa,

Keterangan:
-Tinggi Badan : 166 Cm
- Berat Badan : 50 kg
- GD : -A -
- Tekanan Darah : 110/80 mmHg