AKADEMIAKUPUNKTURSURABAYA

Jl.ParangKusumo14Surabaya–60176 Telp.031.3566237 Fax.

031.3526916
Email:akademi.akupunktur@gmail.com http://www.aas.ac.id
AkreditasiBAN-PTNo:891/SK/BAN-PT/Akred/PT/VI/2015
AkreditasiLAM-PTKesNo:0239/LAM-PTKes/Akr/Dip/XI/2015

LEMBAR DATA PASIEN BARU

Nama : . Alamat :
.

Jenis Kelamin : Pekerjaan :

. .

Umur : . Nomor RM :
.

Tanggal kunjungan: .

Keluhan Utama :

Keluhan Tambahan :

A.INSPEKSI
1.Sen
a. Semangat : c.Sinarmata :
b. Ekspresiumum : d.Kesadaran :
2.Se(kompleksi)wajah :
3.SingTay
a. Bentuktubuh :
b. Gerakgerik :
c. Sikap/posisi :
tubuh
d. Inspeksibagian :
tubuh
(1) Mata:
(2) Hidung :
(3) Telinga :
(4) Mulutdan : bibir
 (5) Kulit :
Rambut :

(6) Keringat :

4.InspeksiLidah
a. Selaput
Skema lidah
 (1) Ketebalan :
(2) Warna :
(3) Kelembaban :
(4) Letak : kelainan

b. Otot
(1) Warna :
(2) Gerak:
(3) Bentuk :
(4) Kelembaban :

B.AUSKULTASI/OLFAKSI
1 Pendengaran 2.Penciuman
a.Suarabicara : a.Baumulut :
b.Suaranafas : b.Baukeringat :
c.Suarabatuk : c.Bauriak :
d.Suaradahak : d.Bauairseni :
e.Suaracegukan : e.Bautinja :

C.ANAMNESA
1 Riwayatpenyakit :

2 Hal-halkhusus
a.Sukapanas/dingin :
b.Keringat :
c.Keluhanbagian
tubuh :
1)Kepala :
2)Dada :
3)Pinggang :
4)Perut :
5)Anggotagerak
d.Fungsiindera :
-Mata :
-Telinga :
-Hidung :
-Mulut :
 -Kulit :
e.PolaDefekasi :
f.PolaMiksi :
g.Polamakan/minum :
h.Kehausan :
i.Polakerja,istirahat, :
tidur,danolahraga
j.PolaEmosi :
k.Penyakityang :
pernahdiderita
Penyakitbawaan :
Penyakitketurunan :
l.Khusus
1)Wanita
Menstruasi :
Kehamilan ;
2)Laki-laki
Kehidupanseks :
3)Anak-anak :

3 Sindroma(patologi)organZangFu
a.Paru:
b.Jantung:
c.Pericard:
d.Limpa:
e.Ginjal:
f.Hati:
g.Lambung:
h.Ususbesar:
i.Ususkecil :
j.Kandungkencing :
k.Kandungempedu :
l.Sanjiao:

D.PALPASI
1 Lokal/daerahkelainan(disiapabilaadakeluhandaerahlokal)
a.Penekanan:
 b.Keteganganotot :
c.Panas :
d.Pembengkakan :
e.Kelainanfungsi :

TitikKhusus
Shubelakang Mudepan Yuan
Organ
Titik Reaksi Titik Reaksi Titik Reaksi
1. Paru

2. Jantung

3. Pericard

4. Limpa

5. Ginjal

6. Hati

7. Lambung

8. Ususbesar

9. Ususkecil

10. Kandung
kencing

11. Kandung
empedu

12. Sanjiao

Reaksiperabaan/penekanan:-tidakadakelainan
-sakit
-enak/linu/kemeng

2 Perabaannadi
a.Umum : b.Nadikhusus
:

Nadi Kanan Kiri

Luar Dalam Luar Dalam
Cun
 Guan
Chi

c.Pemeriksaantambahan
Tinggibadan :
Beratbadan :
Tekanandarah :

E.DIAGNOSA/ASUHANAKUPUNKTUR
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

F.NAMAPENYAKITSESUAIICD10/LB1,LB2,LB3:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

G.TERAPI
 Prinsipterapi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

 PemilihanTitik&manipulasi :
Manipulasi
Penusukan Rangsangan
Nomordan
Ukuranjarum Even/
Nama Bilateral/ Tonifikasi/ Manual/ES/
Kanan/Kiri Moksa-TDP
Sedasi
Alasanpemilihantitik:

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Jadwal/frekuensiterapi:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

H.ANJURAN/SARAN :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Surabaya,…………………………
PembimbingPraktek Mahasiswa

(…………………………………………) (………………………………………….)