CHECKLIST VENTILASI DAN PENCAHAYAAN TAHUN 2019

BULAN JANUARI
JENIS TANGGAL
NO PERALATAN PERIODE
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cek Kondisi Bulanan
1 Jendela Kaca
Cek Fungsi Bulanan

2 Dinding Kaca Cek Kondisi Bulanan

Cek Kondisi Bulanan

3 AC Cek Fungsi Bulanan

Cek Keamanan Bulanan

Cek Kondisi Bulanan

4 Kipas Angin Cek Fungsi Bulanan

Cek Keamanan Bulanan

Cek Kondisi Bulanan

5 Exhaust fan Cek Fungsi Bulanan

Cek Keamanan Bulanan

Lorong/ruang/
6 Cek kondisi Bulanan
Lubang Angin

Keterangan : Beri tanda ( √ ) bila peralatan baik

Beri tanda ( X ) bila peralatan rusak

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Martapura 1 Petugas
 CHECKLIST VENTILASI DAN PENCAHAYAAN TAHUN 2019
BULAN FEBRUARI
JENIS TANGGAL
NO PERALATAN PERIODE
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Cek Kondisi Bulanan
1 Jendela Kaca
Cek Fungsi Bulanan

2 Dinding Kaca Cek Kondisi Bulanan

Cek Kondisi Bulanan

3 AC Cek Fungsi Bulanan

Cek Keamanan Bulanan

Cek Kondisi Bulanan

4 Kipas Angin Cek Fungsi Bulanan

Cek Keamanan Bulanan

Cek Kondisi Bulanan

5 Exhaust fan Cek Fungsi Bulanan

Cek Keamanan Bulanan

Lorong/ruang/
6 Cek kondisi Bulanan
Lubang Angin

Keterangan : Beri tanda ( √ ) bila peralatan baik

Beri tanda ( X ) bila peralatan rusak

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Martapura 1 Petugas
 CHECKLIST VENTILASI DAN PENCAHAYAAN TAHUN 2019
BULAN MARET
JENIS TANGGAL
NO PERALATAN PERIODE
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cek Kondisi Bulanan
1 Jendela Kaca
Cek Fungsi Bulanan

2 Dinding Kaca Cek Kondisi Bulanan

Cek Kondisi Bulanan

3 AC Cek Fungsi Bulanan

Cek Keamanan Bulanan

Cek Kondisi Bulanan

4 Kipas Angin Cek Fungsi Bulanan

Cek Keamanan Bulanan

Cek Kondisi Bulanan

5 Exhaust fan Cek Fungsi Bulanan

Cek Keamanan Bulanan

Lorong/ruang/
6 Cek kondisi Bulanan
Lubang Angin

Keterangan : Beri tanda ( √ ) bila peralatan baik

Beri tanda ( X ) bila peralatan rusak

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Martapura 1 Petugas
 CHECKLIST VENTILASI DAN PENCAHAYAAN TAHUN 2019
BULAN APRIL
JENIS TANGGAL
NO PERALATAN PERIODE
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Cek Kondisi Bulanan
1 Tensimeter
Cek Fungsi Bulanan
Cek Kondisi Bulanan
2 Thermometer
Cek Fungsi Bulanan
Cek Kondisi Bulanan
3 Timbangan
Cek Fungsi Bulanan
Cek Kondisi Bulanan
4 Stetoskop
Cek Fungsi Bulanan
Cek Kondisi Tahunan
5 Tempat Tidur Periksa
Cek Fungsi Tahunan

Keterangan : Beri tanda ( √ ) bila peralatan baik

Beri tanda ( X ) bila peralatan rusak

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Martapura 1 Petugas
 CHECKLIST VENTILASI DAN PENCAHAYAAN TAHUN 2019
BULAN MEI
JENIS TANGGAL
NO PERALATAN PERIODE
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cek Kondisi Bulanan
1 Tensimeter
Cek Fungsi Bulanan
Cek Kondisi Bulanan
2 Thermometer
Cek Fungsi Bulanan
Cek Kondisi Bulanan
3 Timbangan
Cek Fungsi Bulanan
Cek Kondisi Bulanan
4 Stetoskop
Cek Fungsi Bulanan
Cek Kondisi Tahunan
5 Tempat Tidur Periksa
Cek Fungsi Tahunan

Keterangan : Beri tanda ( √ ) bila peralatan baik

Beri tanda ( X ) bila peralatan rusak

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Martapura 1 Petugas
 CHECKLIST PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PERALATAN MED
RUANGAN : PKPR
BULAN : JUNI
JENIS TANGG
NO PERALATAN PERIODE
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Cek Kondisi Bulanan
1 Tensimeter
Cek Fungsi Bulanan
Cek Kondisi Bulanan
2 Thermometer
Cek Fungsi Bulanan
Cek Kondisi Bulanan
3 Timbangan
Cek Fungsi Bulanan
Cek Kondisi Bulanan
4 Stetoskop
Cek Fungsi Bulanan
Cek Kondisi Tahunan
5 Tempat Tidur Periksa
Cek Fungsi Tahunan
Keterangan : Beri tanda ( √ ) bila peralatan baik
Beri tanda ( X ) bila peralatan rusak

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Martapura 1

dr. Hj. Siti Nurmah Megawati

NIP. 19701115 201001 2 001
N MEDIS TAHUN 2019

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Petugas

..........................................
NIP. ..................................
 CHECKLIST PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PERALATAN MED
RUANGAN : PKPR
BULAN : JULI
JENIS TANGG
NO PERALATAN PERIODE
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Cek Kondisi Bulanan
1 Tensimeter
Cek Fungsi Bulanan
Cek Kondisi Bulanan
2 Thermometer
Cek Fungsi Bulanan
Cek Kondisi Bulanan
3 Timbangan
Cek Fungsi Bulanan
Cek Kondisi Bulanan
4 Stetoskop
Cek Fungsi Bulanan
Cek Kondisi Tahunan
5 Tempat Tidur Periksa
Cek Fungsi Tahunan
Keterangan : Beri tanda ( √ ) bila peralatan baik
Beri tanda ( X ) bila peralatan rusak

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Martapura 1

dr. Hj. Siti Nurmah Megawati

NIP. 19701115 201001 2 001
N MEDIS TAHUN 2019

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Petugas

..........................................
NIP. ..................................
 CHECKLIST PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PERALATAN MED
RUANGAN : PKPR
BULAN : AGUSTUS
JENIS TANG
NO PERALATAN PERIODE
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Cek Kondisi Bulanan
1 Tensimeter
Cek Fungsi Bulanan
Cek Kondisi Bulanan
2 Thermometer
Cek Fungsi Bulanan
Cek Kondisi Bulanan
3 Timbangan
Cek Fungsi Bulanan
Cek Kondisi Bulanan
4 Stetoskop
Cek Fungsi Bulanan
Cek Kondisi Tahunan
5 Tempat Tidur Periksa
Cek Fungsi Tahunan
Keterangan : Beri tanda ( √ ) bila peralatan baik
Beri tanda ( X ) bila peralatan rusak

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Martapura 1

dr. Hj. Siti Nurmah Megawati

NIP. 19701115 201001 2 001
N MEDIS TAHUN 2019

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas

..........................................
NIP. ..................................
 CHECKLIST PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PERALATAN MED
RUANGAN : PKPR
BULAN : SEPTEMBER
JENIS TANGG
NO PERALATAN PERIODE
PEMELIHARAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Cek Kondisi Bulanan
1 Tensimeter
Cek Fungsi Bulanan
Cek Kondisi Bulanan
2 Thermometer
Cek Fungsi Bulanan
Cek Kondisi Bulanan
3 Timbangan
Cek Fungsi Bulanan
Cek Kondisi Bulanan
4 Stetoskop
Cek Fungsi Bulanan
Cek Kondisi Tahunan
5 Tempat Tidur Periksa
Cek Fungsi Tahunan
Keterangan : Beri tanda ( √ ) bila peralatan baik
Beri tanda ( X ) bila peralatan rusak

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Martapura 1

dr. Hj. Siti Nurmah Megawati

NIP. 19701115 201001 2 001
N MEDIS TAHUN 2019

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Petugas

..........................................
NIP. ..................................