PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1

Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura
KALSEL Kode Pos 70613 Telp.4721217
Email : martapura6303@gmail.com
Website:http://puskesmasmartapura1.banjarkab.go.id
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Hj Siti Numrah Megawati

Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Martapura 1

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan

peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Martapura, Februari 2020

Kepala Puskesmas/Pimpinan Klinik/DPP/DRG

Materai
Rp6.000,00

Dr Hj. Siti Nurmah Megawati