PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 048/ PKM-Gt.P/ 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dokter Pemerintah pada Puskesmas Guntung Payung yang dalam menjalankan tugas
berdasarkan sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, dengan ini
menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti, seperti tersebut di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD RAFLI

Tempat/tanggal lahir : Banjarmasin, 13 Agustus 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl. Pekapuran A RT/RW 020/002 Kel. Karang Mekar Kec.
Banjarmasin Timur

Atas permintaan dari............................................................................................................Surat

Nomor ...................................................tertanggal...........................................

Dari hasil pemeriksaan tersebut, dinyatakan bahwa Calon Pengantin yang bersangkutan :

1. BAIK KESEHATANNYA, DAPAT MELANGSUNGKAN PERKAWINAN

2. Kurang Baik Kesehatannya, perlu pengobatan lebih lanjut
3. Tidak Baik Kesehatannya Untuk Melaksanakan Perkawinan

Demikian surat keterangan ini diberikan dan berlaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal
dikeluarkan serta dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Puskesmas Gt.Payung

Pada Tanggal : 13 Februari 2023

A.n. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Banjarbaru
Dokter Pemeriksa

Keterangan Lain
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 162,5 Cm
IMT : 23,1 Kg/m2
Gol. Darah :=O=
Tensi Darah : 98/60 Mmhg
PP Tes : Negatif
Tes HIV : NON REAKTIF
Suhu Tubuh : 36,5OC
Catatan : SUDAH KONSELING HIV/AIDS