PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 2030-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021 :
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : RAMLIANOR
Tanggal lahir : Kandangan, 19 Agustus 1988
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Supir
Alamat : Jl. Kampung Baru

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERPANJANG SIM B1 UMUM

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 63 Kg
Tinggi Badan : 165 cm
Gol. Darah : = AB =
Tekanan Darah : 90/70 MmHg
Suhu Tubuh : 36,0°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 29 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP: No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 2031-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : MASTIKA RATNA

Tanggal lahir : Kota baru, 02 Agustus 1979
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sapta Marga Blok D Guntung Payung

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERPANJANG SIM C

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 46 Kg
Tinggi Badan : 150 cm
Gol. Darah :=A=
Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Suhu Tubuh : 36,4°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 29 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 2032-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : M. ARYADI
Tanggal lahir : Banjarmasin, 19 Oktober 1985
Jenis kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Kasturi 2 Komp. Nyiur Hijau

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERPANJANG LICENSE

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 87 Kg
Tinggi Badan : 168 cm
Gol. Darah :=A=
Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Suhu Tubuh : 36,2°C
Buta Warna : Tidak Buta Warna

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 29 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 2033-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : RAKHMADI NUGROHO

Tanggal lahir : Tegal , 20 Juni 1991
Jenis kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. H. Mistar Cokrokusumo

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERPANJANG LICENSE

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 81 Kg
Tinggi Badan : 168 cm
Gol. Darah :=A=
Tekanan Darah : 110/90 MmHg
Suhu Tubuh : 36,7°C
Buta Warna : Tidak buta warna

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 29 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 2034-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : ANJAR PRIYATIN

Tanggal lahir : NTB, 25 – Nopember -1970
Jenis kelamin : Laki - laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Golf wella

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MELAMAR KERJA

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 78 Kg
Tinggi Badan : 170 cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 130/90 MmHg
Suhu Tubuh : 36,7°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 29 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 2035-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : NOVA HIDAYAH

Tanggal lahir : Sleman, 15 Maret 2003
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Soeratno 2 Komp. GPI 9

Surat keterangan ini diperlukan untuk : DAFTAR ULANG KULIAH

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 44 Kg
Tinggi Badan : 151 cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 90/60 MmHg
Suhu Tubuh : 36,7°C
Buta Warna : Tidak buta warna

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 29 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 2036-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : WAHYU SAPUTRA

Tanggal lahir : Banjarmasin, 3 Juli 2004
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Gotong Royong , Guntung Manggis

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MAGANG

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 59,5 Kg
Tinggi Badan : 167 cm
Gol. Darah :=B=
Tekanan Darah : 100/70 MmHg
Suhu Tubuh : 36,7°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 29 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 2037-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : RIMA JULAIHA

Tanggal lahir : Guntung Payung, 25 Juni 1992
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Bina Putra Rt. 11 /03, Guntung Payung

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MELAMAR PEKERJAAN

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 92 Kg
Tinggi Badan : 156 cm
Gol. Darah :=-=
Tekanan Darah : 110/70 MmHg
Suhu Tubuh : 36,7°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 29 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 2037-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : ELFRIDA NUR AULIA

Tanggal lahir : Rantau, 2 Maret 2004
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Kuranji, Syamsudinnoor

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MAGANG

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 56,8 Kg
Tinggi Badan : 153 cm
Gol. Darah :=B=
Tekanan Darah : 110/70 MmHg
Suhu Tubuh : 36,7°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 29 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 2038-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : M. IQBAL
Tanggal lahir : Banjarmasin, 26 Oktober 1994
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Sei Sumba

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PEMBUATAN SIM A

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 77,6 Kg
Tinggi Badan : 166 cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 130/80 MmHg
Suhu Tubuh : 36,3°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 29 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 2039-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : M. IQBAL
Tanggal lahir : Banjarmasin, 26 Oktober 1994
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Sei Sumba

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PEMBUATAN SIM C

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 77,6 Kg
Tinggi Badan : 166 cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 130/80 MmHg
Suhu Tubuh : 36,3°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 29 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021