PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 316 /PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. M. Hidayatullah
SIP : No. 261 Tahun 2018
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : SEKAR AANISAH IRDINA PUTRI

Tanggal lahir : Kediri, 28 Juni 2012
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Bahari No. 23A Perum Rolanda 10 Rt. 03 Rw. 02
Cindai alus, Martapura

Surat keterangan ini diperlukan untuk : KEJURNAS KARATE PIALA H. AGUSTIAR SABRAN
S.KOM DPR RI PALANGKARAYA

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 25 Kg
Tinggi Badan : 134 Cm
Suhu Tubuh : 35,6 °C
Buta warna : Tidak Buta Warna

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 31 Agustus 2022

Nama petugas,

dr. H. M. Hidayatullah
SIP No 261 Tahun 2018
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 317 /PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. M. Hidayatullah
SIP : No. 261 Tahun 2018
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : AMAR WIBISONO

Tanggal lahir : Banjar, 10 Februari 2012
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Taruna Praja Cindai Alus, Martapura

Surat keterangan ini diperlukan untuk : KEJURNAS KARATE PIALA H. AGUSTIAR SABRAN
S.KOM DPR RI PALANGKARAYA

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 28 Kg
Tinggi Badan : 138 Cm
Suhu Tubuh : 35,5 °C
Buta warna : Tidak Buta Warna

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 31 Agustus 2022

Nama petugas,

dr. H. M. Hidayatullah
SIP No 261 Tahun 2018
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 318 /PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. M. Hidayatullah
SIP : No. 261 Tahun 2018
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : THALIA FEBYANI

Tanggal lahir : Banjarbaru, 07 Februari 2013
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Guntung Manggis Meeek Farm Agrowisata
Kebun Durian

Surat keterangan ini diperlukan untuk : KEJURNAS KARATE PIALA H. AGUSTIAR SABRAN
S.KOM DPR RI PALANGKARAYA

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 25 Kg
Tinggi Badan : 134 Cm
Suhu Tubuh : 35,3 °C
Buta warna : Tidak Buta Warna

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 31 Agustus 2022

Nama petugas,

dr. H. M. Hidayatullah
SIP No 261 Tahun 2018
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 319 /PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. M. Hidayatullah
SIP : No. 261 Tahun 2018
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : PANJI PRASETYO

Tanggal lahir : Banjarbaru, 28 Februari 2012
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Karang Anyar II Komp. Mustika Griya Pratama
Blok A No. 5

Surat keterangan ini diperlukan untuk : KEJURNAS KARATE PIALA H. AGUSTIAR SABRAN
S.KOM DPR RI PALANGKARAYA

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 30 Kg
Tinggi Badan : 147 Cm
Suhu Tubuh : 35,4 °C
Golongan Darah : = AB =
Buta warna : Tidak Buta Warna

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 31 Agustus 2022

Nama petugas,

dr. H. M. Hidayatullah
SIP No 261 Tahun 2018
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 320 /PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. M. Hidayatullah
SIP : No. 261 Tahun 2018
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : NAJLA DITA SETIANA

Tanggal lahir : Banjarmasin, 04 Agustus 2010
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Komp. Citra Palam Permai Gg. Gajah mada Blok Z No. 7
Rt. 45 Rw. 01

Surat keterangan ini diperlukan untuk : KEJURNAS KARATE PIALA H. AGUSTIAR SABRAN
S.KOM DPR RI PALANGKARAYA

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 52 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Suhu Tubuh : 35,2 °C
Golongan Darah :=B=
Buta warna : Tidak Buta Warna

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 31 Agustus 2022

Nama petugas,

dr. H. M. Hidayatullah
SIP No 261 Tahun 2018
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 325 /PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. M. Hidayatullah
SIP : No. 261 Tahun 2018
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : FIGO HAFIIZHU

Tanggal lahir : Banjarbaru, 30 Januari 2011
Jenis kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Sempurna Gg. Abadi No. 7 Rt. 01 Rw. 01
Kel. Guntung Manggis

Surat keterangan ini diperlukan untuk : KEJURNAS KARATE PIALA H. AGUSTIAR SABRAN
S.KOM DPR RI PALANGKARAYA

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 32 Kg
Tinggi Badan : 140 Cm
Suhu Tubuh : 35,2 °C
Golongan Darah :=B=
Buta warna : Tidak Buta Warna

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 03 September 2022

Nama petugas,

dr. H. M. Hidayatullah
SIP No 261 Tahun 2018
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 326 /PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. M. Hidayatullah
SIP : No. 261 Tahun 2018
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : CYRILLA FEDORA KAFFAH

Tanggal lahir : Banjar, 02 Februari 2008
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Sempurna Gg. Teratai 2,Kel. Guntung Manggis

Surat keterangan ini diperlukan untuk : KEJURNAS KARATE PIALA H. AGUSTIAR SABRAN
S.KOM DPR RI PALANGKARAYA

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 42 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Suhu Tubuh : 35,2 °C
Buta warna : Tidak Buta Warna

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 03 September 2022

Nama petugas,

dr. H. M. Hidayatullah
SIP No 261 Tahun 2018
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 327 /PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. M. Hidayatullah
SIP : No. 261 Tahun 2018
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : KESYA HOUSTIN MANGGALI

Tanggal lahir : Banjarmasin, 19 Februari 2006
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Sempurna Gg. Teratai 2,Kel. Guntung Manggis

Surat keterangan ini diperlukan untuk : KEJURNAS KARATE PIALA H. AGUSTIAR SABRAN
S.KOM DPR RI PALANGKARAYA

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 52 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Suhu Tubuh : 35,2 °C
Buta warna : Tidak Buta Warna

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 03 September 2022

Nama petugas,

dr. H. M. Hidayatullah
SIP No 261 Tahun 2018