Surat Kesehatan 2016

PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
Jl. Elang No. 23, Kel. Pallantikang, Kec. Bantaeng, Kab. Bantaeng, 92451
Email : puskesmaskotabantaeng@gmail.com
KETERANGAN KESEHATAN
No: 01 / PKM-KT / SKD / V / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Kota Kec. Bantaeng telah
memeriksakan dengan teliti mengingat sumpah/janji yang telah diucapkan waktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Nama : SAMBE
Tempat / Tgl Lahir : Bantaeng, 31 Desember 1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Samata, Kel. Karatuang,
Kec. Bantaeng, Kab. Bantaeng
Dan berpendapat bahwa yang di periksa Cukup Sehat untuk melaksanakan aktivitas
sehari-hari . Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai Kelengkapan Berkas
untuk Mendaftar sebagai Calon Jamaah Haji.
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana perlunya.
Bantaeng, 03 Mei 2019

An. Kepala Puskesmas,
dokter pemeriksa,
dr. Wati Ratnawati

Nip. 19751103 200604 2 011
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
No: / PKM-KT / SKD / I / 2019
Nama : NURFADILLA
Tempat / Tgl Lahir : Pinrang, 17 Januari 1994
Jen\s Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Bulu Pakoro, Kel. Temmassarangnge,
Kec. Paleteang, Kab. Pinrang
Dan berpendapat bahwa yang di periksa Cukup Sehat untuk melaksanakan aktivitas
sehari-hari. Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai Kelengkapan
Berkas untuk Melamar Pekerjaan.
sebagaimana perlunya.
Bantaeng, 20 Maret 2019

dokter pemeriksa,
dr. Wati Ratnawati

Nip. 19751103 200604 2 011
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
No: 05 / PKM-KT/SKD/ II /2019
Nama : TITI ALFIANTI RAHMAN

Tempat / Tgl Lahir : Selayar, 12 November 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : BTN. Restika Indah Blok B 8 NO. 5, Kel. Tetebatu,
Kec. Pallangga, Kab. Gowa
Dan berpendapat bahwa yang di periksa Cukup Sehat untuk Melamar Pekerjaan.
sebagaimana perlunya dan berlaku selama 3 (tiga) Bulan.
Bantaeng 06 Febriari 2019

dokter penguji,
dr. Wati Ratnawati

Nip. 19751103 200604 2 011
200604 2 011
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
SURAT REKOMENDASI
No: 238 / PKM-KT/SKD/ XI /2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drg. Ulil Amri Maksud

Jabatan : Kepala Puskesmas Kota
NIP : 19710728 200312 1 003
Menerangkan bahwa yang tersebut di bawah ini:

Nama : Ulfa Andriani S
Jabatan : Perawat Magang
Alamat : Tanetea, Desa Nipa-nipa, Kec. Pajukukang, Kab. Bantaeng
Untuk mengambil sebuah rumah (KPR) formalisasi bersubsidi di wilayah kabupaten

bantaeng.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bantaeng, 13 November 2018

Kepala Puskesmas,
drg. Ulil Amri Maksud

Nip. 19710728 200312 1 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
No: 170 /PKM-KT/SKD/XII /2017
Nama : BASRI
Tempat / Tgl Lahir : Bantaeng, 10 Juni 1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Salluang, Desa Bonto Salluang, Kec. Bissappu, Kab.
Bantaeng
Dan berpendapat bahwa yang di periksa cukup Sehat untuk Mendaftar calon Anggota
PPS.
sebagaimana perlunya dan berlaku selama 3 (tiga) Bulan.
Bantaeng, 28 Oktober 2017

dokter penguji,
dr. Wati Ratnawati

Nip. 19751103 200604 201
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
SURAT KETERANGAN SAKIT

No. 01 /PKM-KT/SKD/ V /2019
Nama : dr. Wati ratnawati
Nip : 19751103 200604 2011

200604 2 011
Jabatan : Dokter Puskesmas Kota
telah memeriksakan dengan teliti mengingat sumpah/janji yang telah diucapkan waktu
Nama : Hj. Sitti Khatidja

Tempat/Tgl Lahir : 70 Tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Bangau No. 45, Kel. Pallantikang
Kec. Bantaeng, Kab.Bantaeng
Dan berpendapat bahwa yang di periksa Tidak Cukup Sehat/ Sakit (tidak bisa
berjalan).
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
An. Kepala Puskesmas Kota

Dokter Penguji,
dr. Wati Ratnawati

Nip. 19751103 200604 201
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
Nomor : 01 / PKM-KT / SKD / III / 2017

Hal : Permintaan Izin
Kepada yang terhormat

Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Di-
Bantaeng
Dengan Hormat
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pengalaman Belajar Lapangan (PBL) II
Mahasiswa Sekolah tinggi Ilmu Kesehatan Makassar di Kecamatan Cempa Kabupaten
Pinrang mulai tanggal 08 s/d 21 Maret 2017, Dengan ini mengajukan permohonan kepada
Bapak kiranya berkenan memberikan izin untuk mengikuti kegiatan tersebut.
Nama : Inda Deryanne. R
Jabatan : Sanitarian
Demikian permohonan saya semoga dapat dipenuhi, atas perhatiannya di ucapkan

banyak terima kasih.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kota Pemohon
drg Ulil Amri Maksud Inda Deryanne, R

Nip. 19710728 200312 1 003 Nip. 19800623 200903 2 005
200604 2 011
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No: 14 / PKM – KT / SKD/ XI / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Kota Kec. Bantaeng telah memeriksakan dengan teliti
mengingat sumpah/janji yang telah diucapkan waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Nama : A. ISMAYANTI SALEH
Tempat / Tgl Lahir : Bantaeng, 26 Februari 1977
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Alamat : Jl. Merpati Baru No. 60 F. Kel. Pallantikang. Kec. Bantaeng
Kab. BantaengA
Berdasarkan hasil pemeriksaan keadaan umum dari Klien, didapatkan kondisi klien dengan cacat bawaan
(Osteoarthritis kaki kanan dan kiri) dengan riwayat operasi pada kaki kanan dan klien sekarang memakai
alat bantu untuk berjalan (kruk/ tongkat).
Kesimpulan/ kesan : klien mengalami cacat/ tuna daksa dengan riwayat polio
Status Pemeriksaan Fisik:
Nama :
Riwayat Penyakit :
Tinggi Badan (TB) : 152 Cm
Berat Badan (BB) : 40 Kg.
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Kepala : Simetris, Tidak ada kelainan
Telinga : Simetris, Canalis auditifa lapang,MT Utuh.
Mata : Simetris, Conj. Hiperemis (- )
Hidung : Simetris, Septum deviasi tidak ada.
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, tonsil tidak membesar
Dada/Thorax : Pergerakan Simetris
* Jantung /Cor : Batas jantung normal, bunyi jantung I – II murni.
* Paru-Paru : Bunyi Nafas Vesikuler, wheezing (-), Ronchi (-).
Perut /Abdomen : Rata, Simetris, Hepar/lien tidak teraba.
Extremitasi Superior : Tidak ada kelainan
Extremitasi Inferior : Penurunan tonus otot-otot kaki kanan dan kiri
(tungkai kanan mengecil)
dokter penguji,
dr. Wati Ratnawati
Nip. 19751103 200604 201
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
SURAT KETERANGAN PERIKSA

No. 83 / SK-BS / PKM-KT / III / 2019
memeriksakandengan teliti mengingat sumpah/janji yang telah diucapkan waktu menerima
jabatan, menerangkan bahwa :
Nama : DESI INDAH SARI
Umur : 26 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Pendidikan, Kel. Jawi-jawi , Kec. Bulukumpa, Kab.

Bulukumba
Hasil Pemerikasaan :
HPHT : 28 Juli 2018
TP : 4 Mei 2019
BB : 89 Kg
TB : 163 Cm
TD : 110/80 mmHg
Dan berpendapat bahwa yang di periksa benar melakukan pemeriksaan di Puskesmas Kota.
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
perlunya dan berlaku selama 3 (tiga) Bulan.

Bidan
Sonda Tondok S.ST

Nip. 19710130 199203 2 009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
Bantaeng, …………………………….....
Nomor : /JKD / RJK / PKM-KT / 2017 Kepada

Yth Dir. RSUD Prof.Dr.Anwar Makkatutu
Di,
Bantaeng
Dengan Hormat.
Mohon konsul/Perawatan selanjutnya, penderita ini :
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………
Diagnosa Sementara : …………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
Telah Kami Berikan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Atas Kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
Yang Merujuk,
RSUD ANWAR MAKKATUTU BANTAENG
SENIN 08:00 – 13:30
SELASA 08:00 – 13: 30
RABU 08:30 – 13:00
KAMIS 08: 30 – 13:00

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
JUM’AT 08: 00 – 11:00
SABTU 08: 00 – 12: 30
……………………………………………
Nip. 19751103 200604 2 011

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
SURAT TUGAS
No. 02 /PKM-KT / VII/ 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rosida
Nip : 19620104 198703 2 008
Jabatan : Kepala Tata Usaha
Memberikan Tugas Kepada :
1. Nama : Niniek Ahriani Syam, S. Kep. Ns
NiP : 19830221 200502 2 003
Jabatan : Pengelola Kesehatan Olahraga
2. Nama : Ferawati. SKM
NiP : 19880820 201101 2 013
Jabatan : Pengelola Kesehatan Olahraga
Maksud : Untuk Menghadiri Pelatihan Pengukuran Kebugaran bagi Petugas
Kesehatan olahraga
Tujuan : Di Hotel Ahriani Jl. Rayalanto no. 39 Bantaeng
Pada Tanggal : 20-21 Juli 2017
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.
DiKeluarkan di : Bantaeng
Pada Tanggal : 20 Juli 2017
Kepala Tata Usaha Pkm Kota
ROSIDAH
Nip. : 19620104 198703 2 008
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
SURAT TUGAS
No. 50 / ST / PKM-KT / VIII / 2017
Nama / Nip : drg. Ulil Amri Maksud / 19710728 200312 1 003

Pangkat / Gol : Pembina / IV. a
Memberikan Tugas Kepada :
1. Nama/Nip : Kori, S.Si,Apt / 19750410 200604 2 018

Pangkat/Gol : Pembina / IV. a
Jabatan : Apoteker Pertama
2. Nama/Nip : Ummi Salmah / 19720505 200312 2 006
Pangkat/Gol : Penata / III. c
Jabatan : Petugas PHN
3. Nama/Nip : Inda Deryanne.R,AMKL / 19800623 200903 2 005
Pangkat/Gol : Penata Muda / III. a
Jabatan : Pet. Kesling
4. Nama/Nip : Agus Budiman
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Sopir
Maksud Perjalanan Dinas : Pembinaan Toko Jamu dan Kosmetik

Tempat tujuan : Kel. Mallilingi, Pallantikang dan Tappanjeng.
Lamanya : 4 ( Empat ) Hari
Pada Tanggal : 8, 9, 10 dan 11 Agustus 2017
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
SURAT REKOMENDASI
No. 21 / SR / PKM-KT / II / 2018
Nama : drg. Ulil Amri Maksud

Nip : 19710728 200312 1 003
Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Bantaeng
Memberikan rekomendasi Kepada :
Nama : Putri Reskia

Pekerjaan : Petugas Magang
Unit Kerja : Puskesmas Kota
Untuk mendapatkan perumahan KPR bersubsidi “GREEN VALLEY” yang terletak di Jl.
Lingkar Barat Sasayya, Kel. Bonto Sunggu, Kec. Bissappu, Kab. Bantaeng
Bantaeng, 12 Februari 2018

Kepala Puskesmas Kota

19710728 200312 1 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

No. 21/ PKM-KT / V / 2017
Kepala Puskesmas Kota Bantaeng menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Putri Reskia

Pekerjaan : Petugas Magang
Unit Kerja : Puskesmas Kota
Sepanjang pengamatan dan penilaian kami selama ini Petugas Magang tersebut
Berkelakuan Baik dan tidak pernah melakukan ha-hal yang bertentangn dengan norma-
norma atau peraturan yang berlaku di instansi kami.
Demikian surat keterangan kelakuan baik ini dibuat, agar dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.


19710728 200312 1 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA

Nomor ` : 51 / PKM-KT / II /2018
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Menjadi Narasumber
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bantaeng
Di
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan pemahaman dan pengetahuan kader kesehatan sebagai
upaya mendukung peningkatan derajat kesehatan masyarakat Bantaeng, maka akan
dilaksanakan kegiatan “Orientasi Kader Kesehatan (Kader Jumantik & Kader Surveilans
lingkup Puskesmas Kota Kec. Bantaeng)”. Sehubungan dengan hal itu, kami memohon
kesediaan Bapak untuk menugaskan salah satu staf Dinas Kesehatan bertindak sebagai
Narasumber pada kegiatan tersebut, yang pelaksanaannya Insha Allah pada :
Hari : Sabtu, 03 Maret 2018
Jam : 09.00- selesai
Tempat : Ruangan pertemuan Puskesmas Kota (Lantai 2)
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatian yang Bapak berikan
diucapkan terima kasih

19710728 200312 1 003
Tembusan di sampaikan Kepada Yth

1. Pertinggal
Bantaeng, 10 April 2018
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
Nomor ` : / PKM-KT / IV /2018

Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar
Perihal : Permohonan Narasumber
Kepada
Di
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan pemahaman dan pengetahuan Masyarakat tentang
pentingnya melakukan Pola Hidup Sehat untuk mencegah terjadinya penyakit menular dan
tidak menular, maka akan dilaksanakan kegiatan “Sosialisasi GERMAS (Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat)” di Kelurahan yang berada di Wilayah Kerja Puskesmas Kota.
Sehubungan dengan hal itu, kami memohon kesediaan Bapak untuk menugaskan satu orang
staf Dinas Kesehatan Yang berhubungan Langsung dengan kegiatan tersebut untuk
bertindak sebagai Narasumber, yang pelaksanaannya Insha Allah pada :
Jadwal Terlampir
Kepala Puskesmas

19710728 200312 1 003
Tembusan di sampaikan Kepada Yth :
1. Pertinggal
Lampiran Nomor : / PKM-KT / IV /2018

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
NO HARI/TANGGAL KELURAHAN TEMPAT WAKTU

1 Rabu / 11 April 2018 Karatuang Kantor Lurah 08.30 Wita
Karatuang
2 Kamis / 12 April 2018 Pallantikang Kantor Lurah 08.30 Wita
Pallantikang
3 Jum’at / 13 April 2018 Onto Kantor Lurah Onto 08.30 Wita
Mengetahui
Kepala Puskesmas

19710728 200312 1 003
\
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
No: 133 / PKM-KT/ V / 2018

Nama/ NIP : drg. Ulil Amri Maksud
Nip : 19710728 200312 1 003
Pangkat/ Gol. : Pembina/ IV a
Bahwa yang bersangkutan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :
Belum terbit Kartu KIS ( Kartu Indonesia Sehat) sampai dengan saat ini.
Demikian Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kepala Puskesmas,

Nip. 19710728 200312 1 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
Nomor : 164/PKM-KT/TU/VII/2018 Kepada Yth. :

Lampiran : 2 Expl Bapak /ibu Lurah Pallantikang
Perihal : Penyampaian Pendistribusian Di,
Kartu Indonesia Sehat (KIS) Bantaeng
Sehubungan dengan Pendistribusian / Pembagian Kartu Indonesia Sehat (KIS) untuk

warga masyarakat yang berada di wilayah kerja bapak/ibu yang sampai saat ini masih banyak
belum diambil oleh pemiliknya, maka dengan ini kami meminta batuan kepada bapak/ibu
lurah untuk memobilisasi warganya untuk datang ke Kantor Puskesmas Kota, jalan Teratai
(IGD LAMA RSU Prof Anwar Makkatutu) sesuai dengan jadwal yang kami tetapkan.
Adapun warga masyarakat yang mendapatkan Kartu Indonesia Sehat (KIS) dapat
dilihat dalam daftar (terlampir)
Demikian penyampaian ini, atas perhatian dan kerjasamanya Kami haturkan terima
kasih.
Bantaeng, 24 Juli 2018
Kepala Puskesmas,
Drg. Ulil Amri Maksud

NIP. 19710728 200312 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
JADWA PEMBAGIAN KARTU KIS
NO. KELURAHAN TANGGAL PEMBAGIAN

1. Pallantikang 27 Juli – 01 Agustus 2018
2. Tappanjeng 02 Agustus – 07 Agustus 2018
3. Mallilingi 08 Agustus 11 Agustus 2018
4. Karatuang 13 Agustus 16 Agustus 2018
Catatan : Mohon jadwal dan daftar penerima KIS dapat disebarkan ke RT / RW
Bantaeng, 24 Juli 2018
Kepala Puskesmas,

NIP. 19710728 200312 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
SURAT KETERANGAN PERIKSA

No. 49 / SK-BS / PKM-KT / VIII / 2018
memeriksakandengan teliti mengingat sumpah/janji yang telah diucapkan waktu menerima
jabatan, menerangkan bahwa :
Nama : Ryan Cetiza
Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Kariawan
Alamat : Jl. Mawar, Kel. Pallantikang, Kec. Bantaeng, Kab. Bantaeng
Dan berpendapat bahwa yang di periksa sementara dalam pengobatan ( Bronchitis ) dan benar
melakukan pemeriksaan di Puskesmas Kota.
Bantaeng, 28 Agustus 2018

dokter pemeriksa,
dr. Wati Ratnawati

Nip. 19751103 200604 2 011
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
SURAT KETERANGAN
No. 188 /PKM-KT/SKD/ V/2019
Nama : dr. Wati Ratnawati
Nip : 19751103 200604 2011

200604 2 011
Jabatan : Dokter Puskesmas Kota
telah memeriksakan dengan teliti mengingat sumpah/janji yang telah diucapkan waktu
Nama : AMIRUSDIN
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Jl. Ratu Langi, Kel. Letta,
Kec. Bantaeng, Kab.Bantaeng
Dan berpendapat bahwa yang di periksa Pernah berobat di Puskesmas Kota dan
perlu pengobatan selama 6 bulan. Melihat kondisinya yang lemah kami menganjurkan
untuk beristirahat selama 2 bulan pertama pengobatan ( maret-april 2019 ).
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Penguji,
dr. Wati Ratnawati

Nip. 19751103 200604 201
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA

Nomor ` : 51 / PKM-KT / II /2018
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Menjadi Narasumber
Kepada
Di
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan pemahaman dan pengetahuan kader kesehatan sebagai
upaya mendukung peningkatan derajat kesehatan masyarakat Bantaeng, maka akan
dilaksanakan kegiatan “Orientasi Kader Kesehatan (Kader Jumantik & Kader Surveilans
lingkup Puskesmas Kota Kec. Bantaeng)”. Sehubungan dengan hal itu, kami memohon
kesediaan Bapak untuk menugaskan salah satu staf Dinas Kesehatan bertindak sebagai
Narasumber pada kegiatan tersebut, yang pelaksanaannya Insha Allah pada :
Hari : Sabtu, 03 Maret 2018
Jam : 09.00- selesai
Tempat : Ruangan pertemuan Puskesmas Kota (Lantai 2)

19710728 200312 1 003
Tembusan di sampaikan Kepada Yth

1. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
Nomor : /PKM-KT/TU/X/2018 Kepada Yth. :

Lampiran : 1 lbr Bapak /ibu Kepala Sekolah SD/MIh
Perihal : Penyampaian Kegiatan Penyuluhan Di,
Kesehatan dan Sikat Gigi Massal Bantaeng
Sehubungan dengan adanya kegiatan program Usaha Kesehatan Gigi

Sekolah (UKGS) tingkat SD/MI se Wilayah Kerja Pusksmas Kota, Kecamatan
Bantaeng Kabupaten Bantaeng Tahun 2018, maka dengan ini disampaikan
kepada Bapak / Ibu Kepala Sekolah SD/MI bahwa kami dari petugas UKGS
Puskesmas Kota berkerjasama dengan SMK Kesehatan TNI AL dan
Ciptadent, akan melaksanakan kegiatan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
yang dirangkaikan dengan gerakan sikat gigi massal sesuai dengan jadwal
terlampir
Demikian penyampaian ini, atas perhatian dan kerjasamanya Kami
haturkan terima kasih.
Kepala Puskesmas,

NIP. 19710728 200312 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
JADWA KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

SERTA SIKAT GIGI MASSAL TINGKAT SD/MI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KOTA
KECAMATAN BANTAENG KABUPATEN BANTAENG
BULAN OKTOBER TAHUN 2018
NO. SD / MI TANGGAL KEGIATAN

1. SD No. 1 Lembang Cina 15 Oktober 2018
2. SD No. 4 Lembang Cina 16 Oktober 2018
3. SD No. 6 Tappanjeng 17 Oktober 2018
Kepala Puskesmas,

NIP. 19710728 200312 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
DATA KESEHATAN
A. IDENTITAS DIRI
Nama Pasien : NURMARANTI ALIM
Tempat, tanggal lahir : Bantaeng, 03 Maret 1990
B. DATA KONDISI FISIK DAN KESEHATAN
B.1 Data Antropometrik
1. Tinggi Badan : cm
2. Berat Badan : kg
3. BMI (Body Mass Index) :
4. Tekanan Darah : Sys Diastolic
B.2 Data Kesehatan Mata (beri Tanda X pada kolom yang sesuai)
Normal Juling
Buta warna Minus
Silindris Plus
B.3 Riwayat Penyakit (yang pernah diderita)

Apakah anda pernah mengalami sakit dan/atau kelainan fisik untu hal-hal dibawah ini (Lampirkan Surat
Kesehatan dari Dokter)
Jantung Epilepsi / Ayan

Asma Cedera Fisik Permanen
Ginjal Lainnya (sebutkan) ……………….
Paru-paru Tidak Ada
B.4 Kesimpulan (Pernyataan Dokter)
Dinyatakan Sehat
Dinyatakan Tidak Sehat
Catatan : …. ………………………………………………………………………………
Demikian informasi ini diberikan dengan sebenar-benarnya berdasarkan hasil pemeriksaan yang
dilakukan terhadap yang bersangkutan.
Bantaeng, 10 Desember 2018
Dr. Wati Ratnawati

NIP. 19751103 200604 2 011
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA

Nomor ` : / PKM-KT / II /2019 Kepada
Lampiran : - Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permintaan Alkes 2020 dan BHP 2019 Kab. Bantaeng
Di_
Tempat
Assalamu Alaikum Warhmatullahi Wabarakatu
Salam sejahterah untuk kita semua,
Sebagai bagian dari upaya peningkatan pelayanan, maka bersama ini kami kirimkan daftar
permintaan alat kesehatan tahun 2020 dan bahan habis pakai 2019 untuk keperluan
pelayanan kesehatan gigi dan mulut, Puskesmas Kota, sebagai mana terlampir
Demikianlah atas perhatian yang bapak berikan kami ucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas,

NIP. 19710728 200312 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
Nomor : /PKM-KT/TU/III/2019 Kepada Yth. :

Lampiran : 1 lbr Bapak Kepala Dinas Kesehatanh
Perihal : Usulan Tenaga Kontrak Di,
Bantaeng
Bersama Ini kami kirimkan Usulan Tenaga kontrak Magang Puskesmas

Kota Kabupaten Bantaeng untuk tahun 2019. Daftar (Terlampir)
Demikian penyampaian ini, atas perhatian dan kerjasamanya Kami
haturkan terima kasih.
Kepala Puskesmas,

NIP. 19710728 200312 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

No: / /PKM-KT/ 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini

Pangkat / Jabatan Dokter Puskesmas
Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa
Nama : ...................................................................
Umur : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Berhubungan karena sakit, maka yang bersangkutan perlu diberikan istirahat

Selama ( ) ..................................... terhitung
Mulai tanggal .....................................s/d...............................
Bantaeng,...........................................
Dokter Puskesmas,
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
SURAT PERINTAH RAWAT INAP
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ............................................................................
Nip : ............................................................................
Memerintahkan kepada pasien / Peserta
Nama :................................................................................
No. Kartu :................................................................................
Umur :................................................................................
Jenis Kelamin :.................................................................................
Diagnosa :..................................................................................
Anamneses :..................................................................................
Untuk di rawat inap di FKTP : PUSKESMAS KOTA

Demikian kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti
Bantaeng,...........................2019
Dokter Pemeriksa,
(................................................)

Surat Kesehatan 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Kesehatan 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG

Bantaeng, 03 Mei 2019

dr. Wati Ratnawati

Bantaeng, 20 Maret 2019

dr. Wati Ratnawati

Nama : TITI ALFIANTI RAHMAN

Bantaeng 06 Febriari 2019

dr. Wati Ratnawati

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Ulil Amri Maksud

Menerangkan bahwa yang tersebut di bawah ini:

Untuk mengambil sebuah rumah (KPR) formalisasi bersubsidi di wilayah kabupaten

Bantaeng, 13 November 2018

drg. Ulil Amri Maksud

Bantaeng, 28 Oktober 2017

dr. Wati Ratnawati

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wati ratnawati

Nip : 19751103 200604 2011

Nama : Hj. Sitti Khatidja

Bantaeng, 02 Mei 2019

An. Kepala Puskesmas Kota

dr. Wati Ratnawati

Nomor : 01 / PKM-KT / SKD / III / 2017

Kepada yang terhormat

Nama : Inda Deryanne. R

Demikian permohonan saya semoga dapat dipenuhi, atas perhatiannya di ucapkan

drg Ulil Amri Maksud Inda Deryanne, R

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN PERIKSA

Nama : DESI INDAH SARI

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Jl. Pendidikan, Kel. Jawi-jawi , Kec. Bulukumpa, Kab.

Bantaeng, 12 Maret 2019

An. Kepala Puskesmas Kota

Sonda Tondok S.ST

Nomor : /JKD / RJK / PKM-KT / 2017 Kepada

Mohon konsul/Perawatan selanjutnya, penderita ini :

Diagnosa Sementara : …………………………………………………………………………………………………………………..

Telah Kami Berikan : …………………………………………………………………………………………………………………..

Atas Kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

RSUD ANWAR MAKKATUTU BANTAENG

SENIN 08:00 – 13:30

SELASA 08:00 – 13: 30

RABU 08:30 – 13:00

KAMIS 08: 30 – 13:00

JUM’AT 08: 00 – 11:00

SABTU 08: 00 – 12: 30

Nip. 19751103 200604 2 011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama / Nip : drg. Ulil Amri Maksud / 19710728 200312 1 003

1. Nama/Nip : Kori, S.Si,Apt / 19750410 200604 2 018

Maksud Perjalanan Dinas : Pembinaan Toko Jamu dan Kosmetik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Ulil Amri Maksud

Memberikan rekomendasi Kepada :

Nama : Putri Reskia

Bantaeng, 12 Februari 2018

drg. Ulil Amri Maksud

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK