SURAT PERJANJIAN

Pada hari ini, . Tanggal , bulan , tahun.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini,

1. Nama : Atikotu Maula Alfiah

KTP No. : 3506104303960004
Alamat : Dsn.Mangurejo RT/RW 002/002 Dsn.Bangkok Gurah Kediri

Dalam hal ini bertindak atas nama korban, yang selanjutnya disebut Pihak Pertama.

2. Nama :
KTP No. :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak atas nama orang tua dari Agus Khabibulloh No.KTP
3506101304880002, yang selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Dalam hal ini Pihak Kedua bersedia bertanggung jawab atas kecelakaan yang terjadi pada
Pihak Pertama pada tangggal 28 April 2016 dimana Agus Khabibulloh memotong jalan
tanpa melihat keadaan jalan sehingga menyebabkan kecelakaan tersebut dan Pihak
Pertama Kedua bersedia membayar Setengah dari biaya Rumah Sakit Pihak Pertama.
Bila Pihak Kedua tidak mau untuk membayar biaya tersebut, maka pihak kedua bersedia
menerima sangsi hukum sesuai Undang-undang yang berlaku.

Kediri,..........................
Pihak Pertama, Pihak Kedua

(Atikotu Maula Alfiyah) (.............................................)

Mengetahui
Saksi 1 Saksi 2

(.......................................) (..............................................)