FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

LKMM-TD XXV
(Latihan Keterampilan Manajemen Mahasiswa
Tingkat Dasar)
"Excellent Seeds"
30 Januari 7 Februari 2015

Nama lengkap

Nomor kartu mahasiswa

Tempat, tanggal lahir

L/P
:

Agama

Usia :
:

Vegetarian:

Ya / Tidak
Alamat asal

Nomor telepon asal

Alamat Surabaya

:
:

Nomor telepon Surabaya

Nomor HP

Email

Motivasi mengikuti
LKMM TD-XXV

Pengalaman berorganisasi

SURABAYA, _____ NOVEMBER 2014

________________________________________

Syarat :
a. 2 lembar pas foto berwarna 3x4cm (1 ditempel, 1
dilampirkan)
b. 1 lembar fotokopi kartu mahasiswa
c.
1 lembar print screen keterangan SKKK
d. Biaya pendaftaran Rp 150.000,00
NB: Berkas dan biaya dikumpulkan paling lambat 3 hari
setelah mendaftar (max tanggal 22 November 2014)