SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PRAKTIK

KORUPSI, KOLUSI, DAN NEPOTISME ( KKN )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………..
Nomor KTP : ………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan* )
Alamat : ………………………………………………………………………………..
: RT……………RW……….
: Kelurahan………………………………………………………..………
: Kecamatan……………………………………………………………….
: Kota / Kabupaten Administrasi…………..………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak melakukan praktik Korupsi, Kolusi
dan Nepotisme ( KKN ) dengan siapapun dan pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam

keadaan sehat jasmani / rohani tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila
dikemudian hari saya tidak mematuhi surat pernyataan ini maka saya bersedia
menerima konsekuensi dalam pekerjaan dan bersedia menerima segala tindakan
hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Jakarta, …………………………………..
Yang membuat pernyataan

Materai 6000
dan tanda tangan

( nama jelas )
Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan