SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG TERIKAT KONTRAK KERJA PADA

INSTANSI/PERGURUAN TINGGI LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Pendidil<an/Jurusan :

A ga m a :

A Ia mat :

dengan ini menyatal<an dengan sesungguhnya bahwa saya " tidak sedang terikat kontrak
kerja pada instansi Pemerintali/Swasta dan/atau Perguruan tinggi lain

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oieh pejabat, apabila
dikemudian hari terbukti pernyatan saya ini tidak benar.

Makassar,

Yang l^embuat Pernyataan,

Materai
6000