DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS TUMBANG PENYAHUAN

Jl. Pantan Rt.02 Desa Tumbang Penyahuan Kec. Bukit Santuai
Telp. 085348601506
Email : puskesmas.tbg.penyahuan@gmail.com

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MOU)

Antara
PUSKESMAS TUMBANG PENYAHUAN
Dengan
PT AGRO WANA LESTARI ( AWL )
Nomor : /PKM-TP/MOU-ADM/V/2019

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Satu bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan Belas
bertempat di Puskesmas Tumbang Penyahuan, telah ditandatangani Perjanjian Kerja Sama
oleh dan antara:
1. Nama : ROLY PAHRIZANUARI, A.Md.Kep
NIP : 19890122 201101 1 003
Alamat : Jl. Pantan Rt 02 Desa Tumbang Penyahuan Kec. Bukit
Santuai
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Pimpinan dari Puskesmas Tumbang
Penyahuan dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Tumbang
Penyahuan beralamat di Jalan Pantan Rt. 02 Desa Tumbang Penyahuan Kec. Bukit
Santuai, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : FADJAR DAROJATUN
Jabatan : Pimpinan HRD
Nama Perusahaan : PT. AGRO WANA LESTARI (AWL)
Alamat : Jl.Eks PT. Sarpatim Desa Tumbang Penyahuan Bukit
Santuai
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Pasal 1
MASA BERLAKU
1. Perjanjian Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun berlaku sejak 01
Januari 2019 s/d 31 Desember 2019
2. Perjanjian kontrak kerja sama ini akan diatur dan dibuat kembali jika masa berlakunya
telah berakhir.
 Pasal 2
BENTUK KERJA SAMA
1. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama adalah sebagai berikut :
Penjaringan Anak Sekolah ( Kelas 1, Kelas VI), Sosisalisasi dan Pembagaian Obat Kaki
Gajah ( Filariasis), Imunisasi DT dan TD dan Campak di Sekolah Dasar), Sosilasasi KTR,
2. Pihak Kedua Mempunyai Kewajiban :
Menyediakan Transportasi antar jemput untuk petugas, mengirimkan data hasil kegiatan
Pelayanan Kesehatan lain nya, Petugas Klinik membantu petugas Puskemas dalam setiap
kegiatan Pelayanan Kesehatan yang diselenggarakan diwilayah kerja PT. AGRO WANA
LESTARI (AWL)
.
Pasal 3
TEMPAT PELAYANAN
1. Pelayanan Kesehatan dilakuakan di Perusahaan PT AGRO WANA LESTARI (AWL)
Pasal 4
WAKTU PELAYANAN
1. Waktu pelayanan di sesuikan dengan kesepakatan kedua belah pihak.
Pasal 5
PEMBIAYAAN
Biaya yang timbul akibat perjanjian ini, dibebankan pada Bantuan Operasional Kesehatan
(BOK)
Pasal 6
MASA BERLAKU PERJANJIAN
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
dengan musyawarah untuk mufakat.
Pasal 7
ATURANPERALIHAN
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak

Pasal 8
 ATURAN PERALIHAN
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak
Demikian MOU Ini dibuat rangkap 2 ( dua), masing - masimg sama bunyinya, di atas
kertas bermaterai cukup, mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda tangani
oleh PARA PIHAK untuk menjadi pegangan dan pedoman sebagaimana mestinya.

Dibuat di Tumbang Penyahuan

Pada tanggal, 18 Mei 2019

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAM,

Pimpinan HRD PT.AGRO WANA LESTARI Plt. Kepala Puskesmas Tumbang
Penyahuan,

FADJAR DAROJATUN
ROLY PAHRIZANUARI, Amd. Kep
NIP. 19890122 201101 1003