DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS TUMBANG PENYAHUAN

Jl. Pantan Rt.02 Desa Tumbang Penyahuan Kec. Bukit Santuai
Telp. 082351858680
Email : puskesmas.tbg.penyahuan@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai :…………………………………
Petugas yang melaksanakan evaluasi : Kepala Puskesmas

Alasan/kete Tindakla
No Rincian Uraian Tugas 1 2 3 4 rangan njut

Tugas pokok
1
2
3
4

Tugas integrasi
1
2
3
4
Keterangan :
1. Dilaksanakan sepenuhnya
2. Sebagian Besar Dilaksanakan
3. Sebagian Kecil dilaksanakan
4. Tidak Dapat Dilaksanakan

Rencana tindak lanjut:

1 …….
2 ……

Tumbang Penyahuan, 30 Juni 2019

Kepala Puskesmas,

ROLY PAHRIZANUARI, Amd.Kep

NIP. 19890122201101 1003