Anda di halaman 1dari 1

PUSKESMAS PANEKAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGETAN


Jl. Raya Panekan No.08 Telp. ( 0351 ) 892445
PAN E KAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. MOCH. HARIYADI


NIP : 19610317 198903 1 008
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Panekan

Menerangkan dibawah ini :

Nama : SABAR
Umur : 80 tahun
Alamat : KENITEN RT 3 RW 4 TURI

Telah meninggal dunia di Puskesmas Panekan Kecamatan Panekan Magetan pada


tanggal 12 – 07 – 2019 pukul 01 : 05 WIB, karena sakit.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Panekan, 12 , juli 2019

Kepala UPTD Puskesmas Panekan

dr. Moch Hariyadi


NIP. 19610317 198903 1 008

Anda mungkin juga menyukai