PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULIA BARU
Jln.. P. Bandala . No. 18 Ketapang Kode Pos 78813 .Telp. (0534) 32628
Email : puskesmas_muliabaru@yahoo.com

Perihal : Permohonan Menarik SIP Ketapang, 03 September 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. ENI MARLINA

NIP : 197506 042002 12 2 005
TTL : Kendawangan, 04 Juni 1975
Unit Kerja : UPTD Puskemas Mulia Baru Ketapang
Alamat Unit Kerja : Jl. P. Bandala Gg. Mandiri No. 18 Ketapang
Alamat Rumah : Dusun Bandaran RT/RW 002/001
Kel. Kendawangan Kiri Kec. Kendawangan Kab. Ketapang

Menyatakan bahwa alamat / tempat Praktek Puskesmas Kendawangan Jl. Pangeran Cakra
Kendawangan tidak berlaku lagi dan pindah ke alamat baru / tempat praktek Puskesmas Mulia
Baru Jl. P. Bandala Gg. Mandiri No. 18 Ketapang, karena itu saya menarik SIP Puskesmas
Nomor : 446 / 824 / DPMPTSP-D / 2018.
Demikian surat permohonan penarikan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pemohon

Dr. ENI MARLINA

NIP. 19750604 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULIA BARU
Jln.. P. Bandala . No. 18 Ketapang Kode Pos 78813 .Telp. (0534) 32628
Email : puskesmas_muliabaru@yahoo.com

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800 / / TU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISMAIL, SKM. M.Kes
NIP : 19700721 199503 1 001
Pangkat/Gol : Pembina / IV A
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Nadia Kartika Sari Sinaga.A.Md.Gz
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim RT/RW, Kel. Banjar
Kec. Benua Kayong, Kab. Ketapang
No Telp : 085247067742
Tempat/Tgl Lahir : Singkawang, 08 Agustus 1987
Tahun Lulus : 2008
Perguruan Tinggi : POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
Nomor STR : 20 09 5 2 1 16 - 1178626

Untuk dapat memperoleh Surat Izin Praktik (SIPP) di UPTD Puskesmas Mulia Baru.
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ketapang, 12 September 2019

UPTD PUSKESMAS MULIA BARU

ISMAIL, SKM. M.Kes

NIP. 19700721 199503 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULIA BARU
Jln.. P. Bandala . No. 18 Ketapang Kode Pos 78813 .Telp. (0534) 32628
Email : puskesmas_muliabaru@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

Nomor : 800 / / TU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISMAIL, SKM. M.Kes
NIP : 19700721 199503 1 001
Pangkat/Gol : Pembina / IV A
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru Kec. Delta Pawan
Kab. Ketapang

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Sri Wulandari, A.Md.KL
Alamat : Jln. Hayam Wuruk RT/RW. 002/001, Desa Sukabangun Dalam
Kec. Delta Pawan, Kab. Ketapang
No Telp : 089693465022
Tempat/Tgl Lahir : Ketapang, 23 Januari 1996
Tahun Lulus : 2016
Perguruan Tinggi : POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
Nomor STR : 20 12 5 2 1 17 - 2057183

Adalah benar Tenaga Sanitarian yang bekerja di UPTD Puskesmas Mulia Baru Kec. Delta
Pawan Kab. Ketapang Kalimantan Barat.

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketapang, 12 September 2019

UPTD PUSKESMAS MULIA BARU

ISMAIL, SKM. M.Kes

NIP. 19700721 199503 1 001
Ketapang, 2 Juli 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten Ketapang
Up. Kasubbag Umun dan
Kepegawaian
di-
KETAPANG

SURAT PENGANTAR
 Nomor : 800 / / TU

No Uraian Banyaknya Keterangan

1. Bersama ini kami sampaikan : 1 (satu) Berkas Disampaikan dengan
Usulan Kenaikan Pangkat atas nama : hormat untuk diketahui
dan dipergunakan
Nama : WENY ERNAWATI, A.Md.Keb sebagaimana mestinya.
NIP : 19761023 200604 2 010
Pangkat / Gol : Penata Muda / III.A
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mulia Baru

Untuk persyaratan kenaikan pangkat periode

Oktober 2019 :
Penata Muda / III.A ke Penata Muda Tk. I / III.B

Diterima tanggal :

Penerima :
.............................................. Kepala UPTD Puskesmas Mulia
Baru

................................................
NIP................................... ISMAIL, SKM, M. Kes
NIP.19700721 199503 1
001