PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB

UPT PUSKESMAS WATULIMO

Jl. Raya Pantai Prigi Telp. (0355) 551107, Email. pusk@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ /35.03.010.08.001/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. YANI ISWANTI
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Watulimo
Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek

Menerangakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Solekah
Tempat/Tanggal Lahir : Trenggalek, 8 Juni 1984
Alamat : Dsn. Gares RT 20 RW 03 Ds. Tasikmadu Kec. Watulimo, Kab. Trenggalek

Berdasarkan Pemeriksaan dokter Puskesmas Watulimo pada tanggal : 20/11/2017, yang bersangkutan sedang
hamil dengan usia kehamilan 35 minggu, ( GII P I AI ) HPL : 27/12/2017 (sesuai dengan buku KIA)
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watulimo, 20 November 2017

Puskesmas Watulimo

dr. YANI ISWANTI

NIP. 19771101 200605 2 003