Anda di halaman 1dari 1

Klinik Elysia Estetika

Jalan Syamsul Arifin No. 104 Sampang


Email: estetikaelysia@gmail.com Telp. 081333457366

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PENANGGUNG JAWAB KLINIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Neri Melika


Tempat/Tgl lahir : Pamekasan, 14 Mei 1982
Alamat : Jl. Seruni II/05 Baru Ambat Kota Pamekasan
Jabatan : Dokter Penanggung jawab

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab teknis medis pada :

Nama : Klinik Elysia Estetika Sampang


Alamat : Jl. Syamsul Arifin No. 104 Sampang

Dimulai sejak Klinik Elysia Estetika Sampang tersebut melaksanakan kegiatan dan
tidak akan menyelenggarakan pelayanan RAWAT INAP di Klinik tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang, 10 Maret 2023


Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

materai

dr. Astrid Meya Shinta dr. Neri Melika


(Pemilik/Owner) (Pemohon)
 

Anda mungkin juga menyukai