contoh surat rujukan kebidanan

Bidan Praktek Mandiri

Jl.Nangka 02-Raha
                                                                                                            Kepada
                                                                                                            Yth…………………..
                                                                                                            RSUD Kab. Muna
Bengkulu
            Dengan Hormat,
            Mohon Pemeriksaan, dan Pengobatan lebih lanjut atas penderita :
            Nama  : Ny.Sulis
            Umur   : 28 tahun
            Alamat            :  Jl. Hibrida 10
            Pada pemeriksaan saya mendapatkan :
1 Anamnesa            : rasa sakit di abdomen, dan terjadi  pendarahan yang cukup banyak
setelah 6 jam melahirkan
2 Pemeriksaan Fisik    :  Pucat, dapat disertai tanda-tanda syok, tekanan darah rendah,
denyut nadi cepat, kecil, ekstremitas dingin serta
3 tampak darah keluar melalui vagina terus menerus Pemeriksaan laboratorium:  golda : A ,
kadar Hb : 7 gr%

4 Terapi dan obat sementara: cairan Ringer Laktat melalui akses intravena perifer 3 L
5 Misoprostol rectal 400 mg

Atas kesediaan Ts , saya mengucapkan terimakasih.

Raha , ………………………
 Yang Merujuk
                                                                               Bidan

ELLA AMELIA  Amd.Keb

  BPS “AS-SYIFA”
Ds. Mekar Sari Kab. Semarang
Telp. 024xxxxxxx

Nomor : Semarang,_________20___
Hal : Rujukan Medik Kepada
Yth. __________________________
______________________________
______________________________
Di _________________

Bersama ini kami kirimkan penderita:

Nama :
______________________________________________________
Umur :
______________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________
Diagnosa :
______________________________________________________

______________________________________________________
Pengobatan Sementara :
______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________
Demikianlah atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terimakasih.

Keadaan waktu dirujuk : Semarang,

___________ 20 ___
________________________________ Yang
merujuk
________________________________
________________________________ Diah Widyatun, S.SiT
contoh surat rujukan bidan kerumah sakit

Bidan Praktek Mandiri

Jln.Cenda 02. Banjarmasin
                                                                                              Yth.dr Rusmini, SpOG
                                                                                                RSUD Ulin, Banjarbaru
            Dengan Hormat,
            Mohon Pemeriksaan, dan Pengobatan lebih lanjut atas pasien :
            Nama  : Ny.Sinta
            Umur   : 28 tahun
            Alamat   :  Jl. Yos sudarso no.12 kompleks lumba-lumba
            Pada pemeriksaan saya mendapatkan :
1.      Anamnesa               : rasa sakit di abdomen, dan terjadi  pendarahan yang
  cukup banyak setelah 6 jam melahirkan
2.      Pemeriksaan Fisik   :  Pucat, dapat disertai tanda-tanda syok, tekanan darah
                                             rendah, denyut nadi cepat, kecil, ekstremitas ding serta
   tampak darah keluar melalui vagina terus menerus
3.      Pemeriksaan laboratorium :  golda : A , kadar Hb : 7 gr%
4.      Terapi dan obat sementara : cairan Ringer Laktat melalui akses intravena perifer 3 L
    Misoprostol rectal 400 mg
Atas kesediaan , saya mengucapkan terimakasih.
Banjarmasin , 15-01-2013
 Yang merujuk
                                                                                                            Bidan

JALIA ABDAH  Amd.Keb

712403S11650
 SURAT RUJUKAN

Kepada:
Yth. Bagian Anak RS Sekarwangi

Bersama ini kami rujuk bayi Ny. Aminah lahir 07 April 2012 pukul 20.15 WIB di rumah, laki-
laki.
Keadaan bayi waktu lahir : tidak menagis, tidak bernapas.
Waktu mulai tindakan resusitasi : pukul 20.15 WIB
Langkah resusitasi yang telah dilakukan:
Setelah memotong tali pusat dan menjelaskan kepada ibu dilakukan langkah awal selama 35
detik. Bayi belum bernapas. Dilanjutkan dengan ventilasi 2 kali dan ternyata dada bayi tidak
mengembang. Setelah diperiksa dan dibetulkan posisi kepada dan lendir diisap, diulangi ventilasi
2x. Dinilai, dada bayi mengembang. Dilakukan ventilasi 20x dalam 30 detik. Bayi belum
bernapas, diulangi lagi ventilasi 20x dalam 30 detik lalu dihentikan dan dinilai, bayi mulai
bernapas megap-megap. Ventilasi dilanjutkan 30 detik kemudian nilai ulang napas. Bayi bernapas
spontan dan makin teratur.
Waktu bayi bernapas spontan: pukul 20.17 WIB
Asuhan pasca resusitasi:
Pemantauan selama 5 menit. Frekuensi pernapasan 42-49 kali/menit, warna kulit pucat dan suhu
tubuh 36,90 C. Bayi belum bisa menetek. Setelah 25 menit frekuensi pernapasan 62-70 kali/menit,
ada tarikan dinding dada, warna kulit kebiruan, suhu tubuh 36,40 C dan tonus otot kurang.
Mohon bantuan penanganan selanjutnya. Terima kasih.
Desa Sukamanah Kecamatan Cisaat
Kabupaten Sukabumi
07 April 2012 pukul 21.05 WIB
Bidan Neng Sri Sulastri
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA
UPT PUSKESMAS WAWO
Jln. Lintas Bima – Sape, Desa Maria – Wawo, Kab. Bima

Asal Rujukan : Bidan Desa / Puskesmas / Pustu / RSUD Kabupaten Bima

No Rujukan : / / / 2010

Kepada
Yth. RSUD Bima
di –
Bima
Dengan Hormat,
Mohon Pemeriksaan, Pemgobatan dan Perawatan lebih lanjut atas Penderitaan :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Kartu :
Pada pemeriksaan kami mendapatkan :
1. Anamnese :

2. Pemeriksaan Fisik :

3. Diagnosa Sementara :

4. Obat dan Tindakan yang telah diberikan :

Maria – Wawo, 2010

Yang Menerima Rujukan Yang Merujuk
Dokter Puskesmas Wawo,

( ) = dr. Anggoro Setyo Nugroho =

Nip. 198203302009071001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA
UPT PUSKESMAS WAWO
Jln. Lintas Bima – Sape, Desa Maria – Wawo, Kab. Bima

Asal Rujukan : Bidan Desa / Puskesmas / Pustu / RSUD Kabupaten Bima

No Rujukan : / 440 / / 2010

Kepada
Yth. RSUD Bima
di –
Bima
Dengan Hormat,
Mohon Pemeriksaan, Pemgobatan dan Perawatan lebih lanjut atas Penderitaan :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Kartu :
Pada pemeriksaan kami mendapatkan :
1. Anamnese :

2. Pemeriksaan Fisik :

3. Diagnosa Sementara :

4. Obat dan Tindakan yang telah diberikan :

Maria – Wawo, 2010

Yang Menerima Rujukan Yang Merujuk
Dokter Puskesmas Wawo,

( ) = dr. Ratna Amalia Saanin =

NrPTT : 23.1.0046142
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA
PUSKESMAS WAWO

Asal Rujukan : Bidan Desa / Puskesmas / Pustu / RSUD Kabupaten Bima

No Rujukan : / / / 2011

Kepada
Yth. RSUD Bima
di –
Bima
Dengan Hormat,
Mohon Pemeriksaan, Pemgobatan dan Perawatan lebih lanjut atas Penderitaan :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Kartu :
Pada pemeriksaan kami mendapatkan :
1. Anamnese :

2. Pemeriksaan Fisik :

3. Diagnosa Sementara :

4. Obat dan Tindakan yang telah diberikan :

Wawo, 2011
Yang Menerima Rujukan Yang Merujuk
Dokter Puskesmas Wawo

( ) = dr. Anggoro Setyo Nugroho =

Nip. 198203302009071001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA
PUSKESMAS WAWO
Jln. Lintas Bima – Sape, Desa Maria – Wawo, Kab. Bima

Surat Rujukan Pasien Gakin

Nomor : / 440.5 / / 2008

Kepada
Yth. : Direktur RSUD Bima
di-
Raba.
Dengan Hormat,
Mohon Pemeriksaan,Pengobatan dan perawatan lebih lanjut atasa penderita

Nama :
Umur :

Pada Pemeriksaan kami Mendapatkan

1. Anamnesa : Sesak,tidak ada nafsu makan sejak 3 hari

yang lalu,mata kuning dan warna kencing
seperti air teh .

2. Pemeriksaan Fisik : Mata sklera kuning +/+

3. Diagnosa : 1.Observasi ikterik suspek hepatitis akut

2.dekompensatio cordis

4. Obat dan tindakan yang di berikan :

Maria-Wawo 2008

Yang merujuk
 FORMULIR RUJUKAN PASIEN MISKIN JPS - BK
DARI BIDAN DESA, PUSKESMAS, PUSTU, RSUD KABUPATEN BIMA

Asal Rujukan: Bidan Desa / Puskesmas / Pustu / RSUD Kabupaten Bima

No. Rujukan : / 440 / / 2005

Kepada
Yth : RSUD BIMA
di
Raba

Dengan Hormat,
Mohon Pemeriksaan, Pengobatan dan Perawatan lebih lanjut atas penderita
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
No. Kartu :

Pada Pemeriksaan kami mendapatkan :

1. Anamnesa :

2. Pemeriksaan Fisik :

3. Diagnosa sementara :

4. Obat dan Tindakan yang telah diberikan :

Maria – Wawo, 2008

Yang Menerima Rujukan Yang merujuk
Kepala Puskesmas Wawo

(……………………) (dr.Heny Kustanti Nuraidah)

NrPTT : 23.1.0041.129
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA
UPT PUSKESMAS WAWO
Jln. Lintas Bima – Sape, Desa Maria – Wawo, Kab. Bima

Asal Rujukan : Bidan Desa / Puskesmas / Pustu / RSUD Kabupaten Bima

No Rujukan : / 440 / / 2010

Kepada
Yth. RSUD Bima
di –
Bima
Dengan Hormat,
Mohon Pemeriksaan, Pemgobatan dan Perawatan lebih lanjut atas Penderitaan :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Kartu :
Pada pemeriksaan kami mendapatkan :
1. Anamnese :

2. Pemeriksaan Fisik :

3. Diagnosa Sementara :

4. Obat dan Tindakan yang telah diberikan :

Maria – Wawo, 2010

Yang Menerima Rujukan Yang Merujuk
An. Dokter Puskesmas Wawo
Perawat,

( ) = =
Nip.