1

PANGKALAN TNI AU ABDULRACHMAN SALEH

KLINIK GARUDA

KEPUTUSAN
KEPALA KLINIK GARUDA
Nomor SK/ /02/XII/2021

TENTANG

PEDOMAN / MANUAL MUTU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK GARUDA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pembinaan

peningkatan mutu dan kinerja melalui
perbaikan yang berkesinambungan terhadap
sistem manajemen, sistem manajemen
mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan
dan program serta penerapan sistem
manajemen risiko maka perlu dilakukan
perbaikan mutu klinik yang dilakukan
secara terus-menerus;

b. bahwa untuk menjamin terselenggaranya

sistem manajemen mutu klinik secara
efektif dan efisien;

c. bahwa sehubungan dengan poin a, dan b

diatas maka perlu ditetapkan kebijakan
 Kepala Klinik Garuda tentang Pedoman /
Manual Mutu.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor

25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang
Klinik;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Repulik

Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Tempat Praktik
Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
5. Keputusan Kepala Staf Angkatan Udara
Nomor Kep/906/XII/2016 tentang Petunjuk
Teknis tentang Standarisasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama di Lingkungan
TNI AU.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK

GARUDA TENTANG PEDOMAN / MANUAL
MUTU KLINIK GARUDA

Kesatu : Pedoman / Manual Mutu Klinik

Garuda sebagaimana tercantum dalam
lampiram ini merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari keputusan ini;

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak

tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan atau
perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di :
Malang
Pada tanggal :
Desember 2021

Kepala Klinik Garuda,

dr. Sugeng Santoso

PNSIV/
aNIP196511121992011001
 PEDOMAN / MANUAL MUTU

KLINIK GARUDA

KLINIK GARUDA
PANGKALAN TNI AU ABDULRACHMAN SALEH
Jln. Rogonoto Timur No. 30 Tamanharjo Singosari
Kab. Malang
Telp/Fax. : 0341 – 456838
Email : garudaklinik@gmail.com
PANGKALAN TNI AU ABDULRACHMAN SALEH
KLINIK GARUDA

MANUAL MUTU KLINIK GARUDA

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang.

Klinik pratama merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat

tingkat pertama yang memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan
terpadu kepada masyarakat yang di tuangkan dalam kegiatan pokok. Di samping itu
klinik pratama juga berperan dalam membina peran serta masyarakat. Oleh karena itu
klinik pratama merupakan ujung tombak pelayanan kesehatan, sehingga klinik
pratama mempunyai tanggung jawab yang besar dalam upaya meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat terutama dalam lingkup wilayah kerjanya. Untuk menghadapi
hal tersebut di atas, Klinik Garuda telah berusaha secara maksimal melaksanakan
kegiatan pokok, yang pada dasarnya meliputi usaha-usaha promotif, preventif, kuratif
dan rehabilitatif. Supaya sistem manajemen mutu yang akan dilaksanakan dapat
berjalan dengan baik dan sesuai yang diharapkan, dibutuhkan suatu pedoman/manual
mutu. Untuk itu, perlu dilakukan kajian menyeluruh mengenai hambatan–hambatan
yang mungkin dapat menghalangi pelaksanaan program, untuk kemudian ditelaah dan
dicari faktor–faktor pendukung yang dapat ditempuh dalam menangani hambatan
tersebut. Dengan adanya manual mutu ini, diharapkan seluruh staf klinik garuda
dapat menjadikan pedoman dalam pelayanan agar dapat meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan.

1. Profil Organisasi
1) Gambaran Umum Organisasi

a) Klinik Garuda merupakan Unit Pelaksana Teknis Kesehatan dibawah

Lanud Abdulrachman Saleh Malang yang bertanggung jawab
menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar baik umum maupun
khusus di wilayah Lanud Abdulrachman Saleh khususnya dan
masyarakat sekitar dengan menyelenggarakan kegiatan pelayanan
kesehatan tingkat pertama secara menyeluruh, terpadu, dan
berkesinambungan. Memiliki letak yang sangat strategis yaitu terletak
di lingkungan TNI Angkatan Udara dan masyarakat wilayah Singosari.
b) Klinik Garuda tepatnya berdiri pada 11 Juni 2013. Di awal berdirinya
Klinik Garuda merupakan klinik aju (satelit) yang merupakan
kepanjangan pelayanan kesehatan dari RSAU dr. M. Munir Lanud
Abdulrahman Saleh. Sebagai klinik umum untuk pengobatan prajurit
dan keluarganya, di beri nama Klinik Aju Rumkit . Berdiri diatas tanah
milik TNI Angkatan Udara seluas ± 250 m² merupakan bangunan
bekas sebuah toko swalayan yang dirubah menjadi Poliklinik yang
merupakan bagian dari RSAU dr. Munir Lanud Abdulrachman Saleh.
Seiring dengan bergulirnya era BPJS Kesehatan pada awal tahun 2014
tercatat dengan nama Poliklinik Rumkit Lanud Abdulrachman Saleh.
Pada Tahun 2016 dilakukan penggabungan beberapa PPK I di
Lingkungan Lanud Abdulrachman Saleh dan berubah nama menjadi
Klinik Garuda. Bangunan lama dilakukan restorasi dan diresmikan oleh
Komandan Lanud Abdulrahman Saleh Marsekal Pertama H. RM Djoko
Senoputro, SE, pada tanggal 27 Januari 2016.

2) Data Demografi

a) Saat ini Klinik Garuda memiliki cakupan layanan kapitasi hampir

12.000 jiwa yang terdiri dari anggota TNI Angkatan Udara dan
keluarganya sebanyak sekira 8.000 jiwa ditambah masyarakat umum
sekitar Klinik Garuda sebanyak sekira 4.000 jiwa.

b) Dari aspek ketenagaan Klinik Garuda saat ini memiliki jumlah staf
berjumlah 22 orang, yang terbagi dalam berbagai kompetensi dan
jenjang pendidikan. Data karyawan Klinik Garuda selengkapnya
sebagai berikut:

(1) Dokter Umum : 3 orang

(2) Dokter Gigi : 2 orang

(3) Perawat : 4 orang

(4) Bidan : 2 orang

(5) Apoteker : 1 orang

(6) Asisten Apoteker : 1 orang

(7) Analis : 1 orang

(8) Sanitarian : 1 orang
(9) Adminitrasi : 2 orang
(10) Supir : 1 orang
 (11) Petugas Kebersihan : 2 orang
(12) Lain – lain : 4 orang

3) Visi dan Misi Klinik Garuda

a) Visi Organisasi
“Menjadi Klinik pilihan pertama Masyarakat”

b) Misi Organisasi

1. Menumbuhkan Kesadaran Hidup sehat.

2. Memberikan pelayanan kesehatan yang prima.

3. Memberikan pelayanan kesehatan yang tepat dan terjangkau.

c) Motto Organisasi

“Melayani dengan Ikhlas meberikan yang terbaik”

d) Janji Layanan

a. Kami siap memberikan pelayanan kepada Pasien secara

profesional

b. Kami siap membantu masyarakat dalam melakukan

pemeliharaan kesehatan individu, keluarga dan masyarakat
secara mandiri.

c. Kami siap menjalankan pelayanan kesehatan sesuai standar

etika,\standar profesi dan standar prosedur operasional
dengan menghormati hak dan kewajiban pasien.

e) Tata Nilai : GARUDA

G: Guyub (Kerja sama dalam pelayanan)

A: Adil (Tidak Diskriminatif dalam memberikan Pelayanan)

R: Responsif (Cepat tanggap dalam menangani masalah)

U: Utamakan (keselamatan dan kepuasan pelanggan)

D: Disiplin (taat dan patuh terhadap SPO)

A: Amanah (menjaga kerahasian pelanggan)

2. Kebijakan Mutu
 a. Jajaran pengelola dan seluruh staf Klinik Garuda berkomitmen untuk
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan Kebijakan
Mutu: Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan
secara terus menerus dengan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan
kemudahan mendapatkan informasi.

b. Dalam rangka menerapkan kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan

keselamatan pasien secara efektif dan efisien dalam mengadakan pelayanan
kepada masyarakat dan mendukung komitmen untuk melayani masyarakat
dengan sebaik–baiknya dan terus berupaya meningkatkan mutu pelayanan
dengan jalan langkah-langkah sebagai berikut :

1) Melengkapi setiap tindakan dan kegiatan dengan kebijakan, standar

opersional prosedur, panduan atau kerangka acuan kegiatan yang
diperlukan.

2) Pelayanan pada Klinik Garuda berlandaskan etika pelayanan sesuai

dengan ketentuan yang berlaku, transparan, terintegrasi dan saling
menghormati.

3) Pelayanan pada Klinik Garuda diselenggarakan secara profesional dan

aman serta memperhatikan dan menjaga keselamatan pasien.

4) Setiap petugas berupaya meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan

bekerja untuk meningkatkan mutu pelayanan.

5) Cepat memahami dan memenuhi harapan pelayanan terhadap

masyarakat secara konsisten.

6) Komitmen untuk memperbaiki proses pelayanan secara terus menerus

kepada masyarakat berdasarkan indikator.

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Secara garis besar pelayanan di Klinik Garuda terdiri atas 2 (dua) kegiatan yaitu
Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
(UKP).

1) Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi;

a) Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi;

(1) Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala dilakukan
setiap ada pegawai yang naik pangkat dan gaji berkala.
 (2) Kegiatan surat menyurat terhadap internal klinik, lintas sektor dan
komando atas dilakukan setiap saat diperlukan.

(3) Penyusunan Rencana Kerja Anggaran Kementrian dan Lembaga

(RKAKL) dilakukan setiap tahun.

b) Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi;

(1) Melaksanakan pertemuan berkala berupa;

(a) Rapat bulanan dilakukan pada minggu ke III setiap bulan

berjalan.

(b) Pertemuan triwulanan dilakukan pada minggu ke IV setiap

triwulan.

(c) Pertemuan triwulanan Tim Audit Internal dilakukan pada

minggu ke I setiap triwulan;

(d) Pertemuan Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien (PMKP) dilakukan pada minggu ke I setiap
triwulan.

(e) Pertemuan Tim Survei Kepuasan dan Komplain

Pelanggan dilakukan pada minggu ke I setiap triwulan;

(f) Pertemuan Tim Manajemen Mutu dilakukan pada minggu ke II

setiap triwulan;

(g) Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan

setahun 2 (dua) kali yaitu di bulan Juni dan Desember; (2)
Pembinaan ke sarana kesehatan pendukung yaitu Jejaring
Klinik (Bidan Praktek Mandiri) dilakukan 3 (tiga) bulan sekali.

c) Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi:

1) Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap tribulan.

2) Pembuatan Penilaian Kinerja Klinik tahunan dilakukan setiap 1 (satu)

tahun sekali.
3)
2) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), dilaksanakan 8 jam perhari, buka
pukul 08.00 s.d 12.00 dan 14.00 s.d 18.00 untuk hari minggu dan hari besar
libur meliputi;

a) Pelayanan Pemeriksaan Umum

b) Pelayanan Pemeriksaan Gigi dan Mulut

 c) Pelayanan KIA/KB

d) Pelayanan Ruang Tindakan

e) Pelayanan Konsultasi

f) Pelayanan Kefarmasian

g) Pelayanan Laboratorium

B. Ruang Lingkup

a. Ruang Lingkup. Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan

persyaratan standar akreditasi FKTP, yang meliputi: persyaratan umum
sistem manajemen mutu, tanggungjawab manajemen, kebijakan mutu klinik,
manajemen sumberdaya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan
Pelayanan Manajemen Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) serta dokumen
terkait. Manual Mutu ini juga memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan
dengan menerapkan manajemen risiko.

b. Tanggung Jawab

1) Kepala Klinik, mempunyai tanggung jawab:

a) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Klinik.

b) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan

strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang
ada di dalam proses pelayanan.

c) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta

bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung
semua proses.

2) Wakil Manajemen Mutu Klinik, mempunyai tanggung jawab:

a) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Klinik.

b) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan

Sistem Manajemen Mutu Klinik dimengerti dan dilaksanakan
oleh seluruh staf.
3) Penanggungjawab Administrasi Manajemen dan Penanggungjawab
Pelayanan Klinis, mempunyai tanggung jawab:

(a) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem

yang berada dibawah tanggung jawabnya.
 (b) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses
yang terkait dengan unit masing-masing.

(c) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta

melakukan perbaikan terus menerus.

c. Kebijakan

1) Sistim Manajemen Mutu Klinik Garuda merupakan penjabaran dan

penerapan dari Kebijakan Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan
pada Masyarakat yang di dasarkan atas Peraturan Pemerintah dan
Perundang-undangan yang berlaku.

2) Klinik Garuda menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,

memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem
Manajemen Mutu Klinik Garuda, yang meliputi kegiatan mutu:

a) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem

Manajemen Mutu dan aplikasinya.

b) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam

proses bisnis.

c) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk

memastikan bahwa baik operasi maupun pengendalian
prosesproses berjalan efektif.

d) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang

diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan proses
pelayanan dan hasilnya;.

e) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan

hasilnya.

f) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil

sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan
berkesinambungan.
g) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu Klinik
Garuda.

d. Dokumen Terkait. Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan

ruang lingkup akreditasi klinik.

C. Tujuan
 Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Klinik Garuda dalam
membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan pelayanan
klinik, yang bertujuan untuk:

a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan tanggung

jawab personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan memberikan
prosedur umum kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu.

b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar

untuk memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian
mutu dan proses perbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam
memuaskan pelanggan.

c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada

masyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan secara
terus-menerus.

d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas

terhadap apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan
siapa mereka bekerja dan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara
langsung atau melaporkan pekerjaannya.

e. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk

penyelenggaraan pelayanan di Klinik Garuda.

D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :

a. Undang-Undang Republik Indonesia No 8 Tahun 1999 tentang

Perlindungan Konsumen.

b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran.

c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik.

d. Undang-Undang Republik Indonesia No 32 Tahun 2009 tentang

Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup.

e. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan.

f. Undang-Undang Republik Indonesia No 36 Tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan
g. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2012 nomor 193.

h. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman

Penyusunan Standart Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan.

i. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang

Jaminan Kesehatan Nasional.

j. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan

Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional.

k. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik.

l. Peraturan Menteri Kesehatan No 512/MENKES/PER/IV/2007 tentang

Ijin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran

m. Peraturan Menteri Kesehatan No 290/MENKES/PER/III/2008 tentang

Persetujuan Tindakan Kedokteran

n. Peraturan Menteri Kesehatan No 269/MENKES/PER/III/2008 tentang

Rekam Medis

o. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464 tahun 2010 tentang Ijin dan
Penyelenggaraan Praktek Bidan

p. Peraturan Menteri Kesehatan No 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang

Standart Pelayanan Kedokteran

q. Peraturan Menteri Kesehatan No 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang

Ijin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran

r. Peraturan Menteri Kesehatan No 36 tahun 2012 tentang Rahasia

Kedokteran

s. Peraturan Menteri Kesehatan No 32 tahun 2013 tentang

Penyelenggaraan Pekerjaan Tenaga Sanitarian

t. Peraturan Menteri Kesehatan No 9 tahun 2014 tentang Klinik

u. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 514 tahun 2015 tentang Panduan

Praktek Klinis bagi Dokter Praktek

v. Peraturan Menteri Kesehatan No 20 tahun 2016 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut

w. Peraturan Menteri Kesehatan No 11 tahun 2017 tentang Keselamatan

Pasien
 x. Peraturan Menteri Kesehatan No 27 tahun 2017 tentang PPI
(PencegahanPengendalian Infeksi)

y. Peraturan Menteri Kesehatan No 32 tahun 1996 tentang Tenaga

Kesehatan

z. Peraturan Pemerintah RI No 74 tahun 2001 tentang Pengelolaan Bahan

Berbahaya dan Racun aa. Peraturan Pemerintah RI No 109 tahun 2012

tentang Kawasan Tanpa Rokok bb. Peraturan Presiden RI No 72 tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional cc. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59
tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

E. Istilah dan Definisi.

a. Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala

Klinik yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.

b. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah

langkahlangkah yang harus dilakukan. Merupakan dasar untuk menentukan
dan melaksanakan kegiatan.

c. Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci

pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu.

d. Standar Prosedur Operasional adalah serangkaian instruksi tertulis yang

dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.

e. Perencanaan Tingkat Klinik adalah suatu proses kegiatan secara urut yang
harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai
tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang
tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.

f. Kerangka Acuan Kegiatan adalah suatu dokumen yang menginformasikan

gambaran pendahuluan, latar belakang, tujuan umum dan tujuan khusus ,
kegiatan pokok dan rincian kegiatan, cara melaksanakan kegiatan, sasaran,
jadwal pelaksanaan kegiatan, evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
serta pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan.

g. Rekam Implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari

kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Klinik
dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan
h. Referensi adalah dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan dokumen
akreditasi, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.

i. Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan

suatu kegiatan tertentu.

j. Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau

layanan secara berulang.

k. Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang

pelanggan setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah
menggunakan produk atau layanan tertentu.

l. Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu.

m. Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau

persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu.

n. Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam

menciptakan produk atau pemberian layanan.
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN

A. Persyaratan

a. Persyaratan Umum

1) Klinik Garuda menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem

mutu sesuai standar Sistem Manajemen Mutu akreditasi. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses verifikasi dan pengukuran terhadap pelayanan
guna menjamin dilaksanakannya pengendalian persyaratan, proses serta
verifikasi dan pengukuran terhadap proses maupun output guna
menjamin terpenuhinya harapan dan kepuasan pelanggan.

2) Manajemen memantau/mengukur/menganalisa setiap proses/kegiatan

dan melakukan tindakan perbaikan. Kegiatan sistem manajemen mutu
menerapkan prinsip manajemen : Plan -Do - Check – Action dan
pengendalian proses dilakukan sejak awal kegiatan. PDCA adalah proses
yang berkesinambungan yang bertujuan untuk meningkatkan kepuasan
pelanggan dan memungkinkan perbaikan yang berkelanjutan.

b. Persyaratan Dokumentasi

1) Umum

a) Klinik Garuda melaksanakan pendokumentasian Sistem Manajemen

Mutu terhadap kebijakan mutu, sasaran mutu, dokumen-dokumen
lain yang disyaratkan oleh Standar Akreditasi serta prosedur yang
diperlukan untuk memastikan efektifitas perencanaan, pelaksanaan
dan pengendalian proses serta rekaman mutu.

b) Secara umum level dokumentasi sistem mutu pada Klinik Garuda

adalah sebagai berikut :

Dokumen level 1 : Kebijakan, Pedoman/Manual Mutu

Dokumen level 2 : Prosedur Kerja (SOP)

Dokumen level 3 : Instruksi Kerja

Dokumen level 4: Rekaman Mutu, Formulir dan Dokumen

Pendukung
 2) Manual Mutu

Klinik Garuda menetapkan dan memelihara Manual Mutu. Panduan

Sistem Manajemen Mutu ini menetapkan dasar dan pedoman dalam
memberikan produk jasa pelayanan yang dapat diterima oleh pelanggan
Klinik Garuda serta memuat ketentuan untuk menjaga proses pemberian
pelayanan tersebut agar selalu terkendali.

B. Pengendalian Dokumen
Prosedur pengendalian dokumen Klinik harus ditetapkan oleh Kepala Klinik
yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Klinik. Tujuan pengendalian dokumen adalah
terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan
sirkulasi dokumen.

a. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen. Identifikasi kebutuhan

dokumen, dilakukan pada tahap self-assesment dalam pendampingan
akreditasi. Hasil self-assesment digunakan sebagai acuan untuk
mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di
Klinik Garuda. Bila dokumen sudah ada dapat diidentifikasi dokumen
tersebut masih efektif atau tidak.

b. Penyusunan Dokumen. Sekretaris Klinik, penanggungjawab Admen dan

penanggungjawab UKP bertanggungjawab terhadap pelaksanaan
indetifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen
secara keseluruhan dikoordinir oleh tim manajemen mutu/tim akreditasi
Klinik dengan mekanisme sebagai berikut:

1) Dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan
ke tim mutu/tim akreditasi.

2) Fungsi tim mutu/tim akreditasi klinik didalam penyusunan dokumen

adalah:

a) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang

telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
mamupun penulisan.

b) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi

duplikasi/tumpang tindih dokumen antara unit.

c) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh

kepala klinik.
 c. Pengesahan Dokumen. Dokumen disahkan oleh Kepala Klinik

d. Sosialisasi Dokumen. Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana

maka perlu dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SPO, bila
rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.

e. Pencatatan Dokumen, Pendistribusian, Penyimpanan dan Perubahan.

Kepala Klinik menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/Tim Akreditasi

sebagai Petugas Pengedali Dokumen. Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
1) Penomoran dokumen

a) Tata Cara Penomoran Dokumen. Penomoran diatur pada kebijakan

pengendalian dokumen dengan ketentuan:

(1) Semua dokumen harus diberi nomor.

(2) Klinik membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai

dengan tata naskah yang dijadikan pedoman, yaitu:

(a) Setelah disahkan, sekretariat memberi nomor dokumen

yang terdiri dari 5 bagian:

i. Bagian I adalah kode jenis

dokumen.

Pengkodean Dokumen yang digunakan

adalah sesuai dengan keputusan yang ditetapkan:

i) Surat Keputusan disingkat :

SK

ii) Standar Prosedur

Operasional, disingkat : SPO

iii) Daftar Tilik disingkat : DT

iv) Kerangka Acuan disingkat :

KA

v) Dokumen Eksternal disingkat :

DE vi) Manual Mutu
disingkat : MM vii) Pedoman
Mutu disingkat : PM viii) Audit
Internal disingkat : AI

ii. Bagian II adalah nomor urut dokumen menggunakan

3 (tiga) digit angka.
 iii. Bagian III terdiri dari kode unit kerja, meliputi:

i) 01 Sekretariat

ii) 02 Ruang Pendaftaran

iii) 03 Ruang Tindakan

iv) 04 Pemeriksaan Umum

v) 05 Pemeriksaan Gigi dan Mulut

vi) 06 Pemeriksaan KIA

vii) 07 Farmasi viii) 08

Laboratorium ix) 09 Kesling

iv. Bagian IV adalah bulan pembuatan dokumen, ditulis

dalam angka romawi.

v. Bagian V adalah tahun pembuatan dokumen.

Nomor : SK / 123 / 01/ I / 2018

Tahun Terbit

Bulan Terbit Surat

Kode Unit

Nomor Surat
Kode Jenis Dokumen

(b) Nomor urut jenis dokumen adalah urutan

nomor didalam unit kerja klinik.

(b) Pemberian nomor dilakukan secara terpusat.

(c) Semua dokumen dicatat dalam Daftar Dokumen

Eksternal dan Internal.

(d) Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk

menggandakan.
 2) Pendistribusian. Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya,
yaitu salinan “Terkendali” dan salinan “Tidak Terkendali”, pendistribusiannya
di bawah tanggung jawab Wakil Manajemen Mutu Klinik Garuda.

a) Pendistribusian Salinan Terkendali. Manual Mutu

dengan status dokumen “Terkendali” diberi cap “TERKENDALI“ dan
“kode salinan” pada halaman depan pojok kanan atas dan
didistribusikan kepada :

(1) Kode Salinan “A” Penerima Tim Audit Internal

(2) Kode Salinan “A” Penerima Tim Peningkatan Mutu
dan
Keselamatan Pasien
(3) Kode Salinan “A” Penerima Tim Survei Kepuasan
dan
Komplain Pelanggan
(4) Kode Salinan “A” Penerima Penanggungjawab Admen
(5) Kode Salinan “A” Penerima Penanggungjawab Upaya
Pelayanan Klinis
(6) Kode Salinan “A” Penerima Unit-unit

Bagian Pengendalian Dokumen Akreditasi Klinik Garuda yang

berada di bawah Sekretaris Klinik sebagai pengendali dokumen,
menyimpan dan memelihara “Master Dokumen” atau “Dokumen Induk”
dan diberi stempel “ASLI” pada pojok kanan atas.

b) Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali. Manual Mutu dengan

status salinan “Tidak Terkendali” dapat didistribusikan setelah melalui
ijin tertulis dari Wakil Manajemen Mutu Klinik Garuda atas persetujuan
Kepala Klinik Garuda dan dokumen ini dapat diberikan kepada pihak
luar organisasi secara selektif. Halaman depan dari salinan “Tidak

Terkendali” diberi cap/stempel dengan tulisan “TIDAK

TERKENDALI”. Apabila dikemudian hari terjadi revisi, maka pengendali
dokumen tidak berkewajiban untuk melakukan perubahan dan
penarikan dari peredarannya.

3) Tata Cara Penyimpanan Dokumen

a) Dokumen Asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah

ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Klinik
 Garuda atau Sekretariat Klinik Garuda, sesuai dengan ketentuan
yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan
dokumen yang diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan
dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipanse hingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.

b) Dokumen Fotocopy disimpan di masing-masing unit kerja Klinik

Garuda, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
Sekretariat tim mutu atau Sekretariat Klinik Garuda sehingga di
unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat
tim mutu atau Sekretariat Klinik Garuda dapat memusnahkan
fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk
dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama ketentuan
penyimpanan 5 tahun etetentuan dalam ketentuan retensi dokumen
yang berlaku di Klinik Garuda.

c) Dokumen di unit kerja Klinik Garuda harus diletakkan di tempat

yang

mudah dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh

pelaksana.

d) Penyimpanan Dokumen Rekam Medik

(1) Dokumen rekam medik wajib disimpan sekurang-kuranngnya

dua tahun, terhitung tanggal terakhir pasien meninggal, atau
pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud
diatas dilampaui, rekam medik dapat dimusnahkan.

(2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Klinik harus

dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap
resep diberi tanda umum/peserta BPJS.

4) Revisi atau Perubahan Dokumen

a) Setiap perubahan/revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari

masukan Penanggungjawab Admen, Penanggungjawan Pelayanan
Klinis, temuan hasil audit dari Tim Audit Internal, Tim Manajemen
Risiko atau Tim Keluhan Pelanggan kepada Wakil Manajemen Mutu
ataupun karena adanya perubahan kebijakan manajemen.
 b) Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada
lembar revisi. Lembar status revisi diperiksa oleh Wakil Manajemen
Mutu dan persetujuan ditandatangani oleh Wakil Manajemen Mutu
sebagai bukti persetujuan. Tanggal berlakunya revisi ditulis pada
kolom tanggal.

c) Pengendali Dokumen harus memastikan bahwa bagian yang direvisi

telah digabungkan ke dalam salinan terkendali, dan Manual Mutu
dengan status salinan terkendali ditarik dari peredarannya untuk
dimusnahkan dan masternya disimpan serta diberi cap dengan
tulisan “KADALUWARSA”. Pengendali dokumen tidak berkewajiban
untuk memperbaiki Manual Mutu dengan status salinan “Tidak
Terkendali” apabila dikemudian hari terjadi revisi.
5) Tinjauan Dokumen. Untuk penyelarasan perkembangan organisasi,
secara berkala Wakil Manajemen Mutu Klinik Garuda akan melakukan
peninjauan terhadap Manual Mutu ini dengan tujuan untuk menilai
efektivitas dan kecocokan sistem mutu yang berkesinambungan dalam
penerapannya sehingga dapat meng-indentifikasi peluang peningkatan
sistem mutu.

C. Pengendalian Rekam Implementasi

Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari

kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan.
Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan juga harus dikendalikan.
Organisasi harus menetapkan SPO terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian
yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama
simpan dan pemusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat dibaca, segera
dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

a. Tanggung Jawab. Kepala Klinik, Wakil, Manajemen Mutu,

Penanggungjawab Admen, Penanggungjawab Pelayanan Klinis, dan seluruh
staf klinik bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang
ada pada Manual Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain;

1) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga

memudahkan pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan
dan pemusnahannya.

2) Rekaman menjadi bukti kesesuaian terhadap Sistem Manajemen Mutu.

3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan

pada tempat yang layak untuk melindungi dari kerusakan;
 4) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner, komputer
atau tempat lain di almari arsip;

5) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung

jawab dan uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Dokumen.

b. Format Tata Letak. Format/tata letak dari Manual Mutu ini sebagai
berikut : Pada halaman depan/cover pojok kiri atas tercantum kop
organisasi, logo

TNI Angkatan Udara di sebelah tengah atas, judul dokumen yaitu MANUAL
MUTU.
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen

Wakil Manajemen Mutu Klinik Garuda bertanggung jawab untuk

menentukan, mendokumentasikan, menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen
Mutu secara berkesinambungan. Melalui koordinasi dengan Kepala Klinik Garuda
dilakukan penetapan tanggung jawab tim, penetapan kebijakan mutu, sasaran mutu,
penetapan uraian tugas, penunjukan Wakil Manajemen Mutu dan Tim yang lainnya
yang terkait, peninjauan terhadap penerapan Sistem Manajemen Mutu secara periodik
dan menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan Sistem Manajemen
Mutu.

B. Fokus pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Klinik dilakukan dengan berfokus pada

pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya klinik dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

Tim survey kepuasan pelanggan bertanggung jawab untuk :

a. Mengidentifikasi dan memahami persyaratan yang diminta oleh setiap pelanggan.

b. Tim survei pelanggan bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan kepada

seluruh staf mengenai persyaratan pelanggan.

c. Tiap koordinator unit/ruang bertanggung jawab untuk :

1) Mengkoordinasikan kegiatan berikutnya secara terkendali.

2) Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit/ruang mengenai target/

persyaratan pelanggan dan memastikan semua terpenuhi.

C. Kebijakan Mutu

Klinik Garuda merupakan suatu instansi pemerintah di bidang pelayanan publik

yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan strata pertama. Klinik Garuda mengacu
pada standar , yang hasilnya dapat dilihat dari survei, kotak pengaduan dan saran yang
diberikan oleh pelanggan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan.

a. Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Klinik yang memuat komitmen mutu
dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan/masyarakat.
b. Isi kebijakan mutu sejalan dengan visi misi atau tujuan Klinik
 c. Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi
pencapaian sasaran, serta acuan perbaikan

d. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh karyawan

Klinik

e. Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin kesesuaiannya

Kebijakan Mutu Klinik Garuda

“Pelayanan profesional di Klinik Garuda untuk kepuasan pelanggan”.

Komitmen Mutu klinik Garuda:

1) Mengutamakan kepuasan pelanggan

2) Meningkatkan mutu, kinerja dan keselamatan pelanggan 3)

Klinik Garuda sebagai pusat informasi kesehatan masyarakat
4) Bekerjasama dan saling menghargai.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

kinerja/Mutu.

a. Sasaran Kinerja/Mutu.

1) Penanggung jawab Administrasi Manajemen, UKP menetapkan sararan

kinerja/mutu.

2) Sasaran kinerja tersebut harus bersifat Spesific (spesifik), Measurable

(terukur), Achievable (dapat dicapai), Reliable (realistis/wajar) dan Time
Frame (berjangka waktu);

3) Penanggung jawab Administrasi Manajemen, maupun UKP memastikan

unit yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian sasaran kinerja,
untuk memastikan tercapainya target sasaran kinerja/mutu masing-
masing unit.

4) Sasaran kinerja setiap unit dipastikan terdokumentasi.

5) Sasaran kinerja harus sesuai dengan kebijakan mutu.

b. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu (SMM). Setiap unit

berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk masing-masing unit termasuk:

1) Merencanakan SMM untuk unit kerjanya

2) Memastikan SMM yang telah dibuat dijalankan secara efektif

 3) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan
tercapai

4) Memelihara/mempertahankan SMM pada unitnya

5) Melakukan perbaikan/dan menyempurnakan SMM

E. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi

Tugas, tanggung jawab dan wewenang pimpinan/staf diatur dengan jelas dan
terdokumentasi.

a. Setiap pimpinan/staf dipastikan memahami tugas, tanggung jawab dan

wewenangnya.

b. Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dibuat oleh atasan karyawan yang
bersangkutan dibantu oleh bagian kepegawaian.

c. Dokumen uraian tugas diberikan kepada petugas yang bersangkutan dan

arsipnya disimpan dalam file kepegawaian personal dan diletakkan diruang
Sekretariat.

d. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya dikaji secara berkala dan
diperbaharui bila terjadi perubahan pekerjaan.

e. Dokumen berupa hasil evaluasi pelaksanaan uraian tugas, DP3 diberikan kepada
petugas yang bersangkutan kemudian disimpan pada file kepegawaian personal
dan diletakkan di Ruang Sekretariat.

f. Uraian tugas dibuat berdasarkan nama-nama posisi yang ada pada struktur
organisasi masing-masing unit.

g. Penggunaan nama jabatan dikoordinasikan dengan Sekretariat Klinik.

h. Komunikasi Internal antar pimpinan/staf merupakan kegiatan yang sangat

penting untuk menunjang mekanisme kerja, untuk itu sistem komunikasi
internal dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sebagai berikut:

1) Penanggung jawab unit mengupayakan agar komunikasi internal dengan

bawahannya dipastikan berjalan dengan baik.

2) Papan pengumuman Klinik digunakan untuk memberikan informasi terkini,

terkait komunikasi/penyebaran informasi dan dalam rangka mendukung
upaya pembinaan staf.

a) Kepala Klinik. Tugas Pokok dan Fungsi Kepala

Klinik :
 (1) Melaksanakan penyusunan program.
(2) Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat.

(3) Melaksanaan perawatan kesehatan masyarakat.

(4) Melaksanakan pencegahan dan pemberantasan penyakit.

(5) Memberikan penyuluhan kesehatan masyarakat.

(6) Melaksanakan pengelolaan retribusi kesehatan masyarakat.

(7) Melaksanakan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan tugas.

(8) Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala Dinas

sesuai dengan tugas dan fungsinya

(9) Memimpin dan mengkoordinasikan seluruh kegiatan aparat

pelaksana dan staf klinik.

(10) Melaksanakan prinsip-prinsip koordinasi, integrasi. Sinkronisasi

dan simplikasi baik dalam lingkungan klink maupun dengan
instansi lain.

b) Ketua Tim Mutu Klinik/ Wakil Manajemen Mutu,

Wewenang : Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan

tanggung jawabnya sebagai wakil manajemen

Tanggung Jawab : Bertanggung jawab untuk menjamin

kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem manajemen

mutu

Tugas:

(1) Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua

fungsi.

(2) Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.

(3) Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Top

Manajer

(4) Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman

karyawan dalam sistem manajemen mutu

(5) Mengkoordinasikan kegiatan internal audit

Tugas Tambahan: Melaksanakan semua tugas tambahan yang

diberikan oleh pimpinan
 c) Sekretaris Klinik

(1) Menyusun perencanaan dan kegiatan klinik

(2) Melaksanakan urusan keuangan, rumah tangga, perlengkapan
dan peralatan serta kebersihan kantor

(3) Melaksanakan administrasi kepegawaian

(4) Melaksanakan pembinaan kelembagaan dan ketatalaksanaan

(5) Melaksanakan pemungutan dan penyetoran retribusi ke

rekening umum kas daerah

(6) Melaksanakan koordinasi penyusunan laporan

(7) Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala

klinik sesuai dengan tugas dan fungsinya.

d) Unit Pelayanan Medis.

(1) Melaksanakan pelayanan kesehatan dasar

(2) Melaksanakan penyuluhan kesehatan masyarakat

(3) Melaksanakan kegiatan perawatan, rawat jalan

(4) Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh Kepala

Klinik sesuai dengan tugas dan fungsinya

e) Unit Pelayanan Penunjang Medis

(1) Melaksanakan kegiatan laboratorium sederhana

(2) Melaksanakan pengelolaan obat-obatan

(3) Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh Kepala

Klinik sesuai dengan tugas dan fungsinya

f) Uraian Tugas Sekretaris Akreditasi

Wewenang : Memiliki wewenang untuk melaksanakan

semua tugas dan tanggung jawab kesekretariatan Akreditasi
Tanggung Jawab : Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh
dokumen internal dan eksternal akreditasi Klinik Garuda

Tugas:

(1) Menyiapkan semua dokumen internal dan dokumen eksternal

 (2) Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa
oleh Wakil Manajemen dan disahkan oleh Kepala Klinik
(3) Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di
sekretariat secara rapi

(4) Memastikan seluruh dokumen untuk unit terkait terdistribusi

secara teratur dan tercatat

Tugas Tambahan : Melaksanakan semua tugas

tambahan yang diberikan oleh Kepala Klinik dan ketua tim
akreditasi/wakil manajemen

g) Uraian Tugas Auditor Internal

Wewenang : Memiliki wewenang dalam proses

pengukuran dan penilaian secara sistematik, objektif dan
terdokumentasi untuk memastikan bahwa kegiatan manajemen
mutu telah sesuai dengan pengaturan

Tanggung Jawab : Bertanggung jawab kepada kepala

Klinik atas hasil audit internalnya untuk menyelesaikan
permasalahan organisasi, terutama ditinjau dari perspektif mutu
dan kepuasan pelanggan dalam rangka meningkatkan kinerja
organisasi secara umum

Tugas :

(1) Merencanakan pelaksanaan audit internal klinik, meliputi ;

pembagian auditee dan auditor, jadwal pelaksanaan,
pembuatan surat kepada tim mutu, menyiapkan sarana untuk
melakukan auidit internal.

(2) Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh unit yang

ada di klinik, meliputi : mengamati proses, meminta
penjelasan, meminta peragaan, menelaah dokumen,
memeriksa dengan daftar periksa, mencari bukti-bukti,
memeriksa silang dengan mewancarai auditee, melakukan
survei, mencari informasi dari sumber luar, menganalisis data
dan informasi dan menyimpulkan hasil temuan.

(3) Melaporkan semua hasil temuan audit kepada ketua tim

akreditasi/wakil manajemen
(4) Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode
selanjutnya.
 (5) Tugas Tambahan

(6) Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh kepala Klinik

h) Uraian Tugas Tim Survei Kepuasan Pelanggan

Wewenang : Memiliki wewenang untuk melaksanakan

semua tugas dan tanggung jawab sebagai surveyor di Klinik
Garuda

Tanggung Jawab : Bertanggung jawab penuh terhadap

kepala Klinik atas pelaksanaan dan hasil survey yang telah
dilakukannya Tugas :

(1) Merencanakan pelaksanaan survey Klinik

(2) Melaksanakan seluruh kegiatan survey Klinik

(3) Mengolah, menganalisa, dan melaporkan hasil survey kepada

ketua tim akreditasi.

(4) Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya

i) Uraian Tugas Koordinator Unit

Wewenang :

(1) Menetapkan sasaran mutu setiap unit yang harus sesuai

dengan kebijakan mutu dan dipastikan terdokumentasi.

(2) Merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit kerjanya.

Tanggung Jawab :

(1) Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit mengenai target-

target/ persyaratan pasien dan memastikan semua terpenuhi.

(2) Memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan

pencapaian sasaran mutu, untuk memastikan tercapainya
target sasaran mutu masing-masing unit.

(3) Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem

Manajemen Mutu.

(4) Menindaklanjuti temuan Audit pada unitnya.

Tugas :
(1) Bersama pelaksana di unit membuat Standar Prosedur
Operasional dan dipastikan terdokumentasi.
 (2) Meningkatkan kesadaran karyawan unit mengenai pentingnya
peranan setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk
mencapai sasaran mutu dan kepuasan pasien.

(3) Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya

terkendali yaitu agar lingkungan kerja dalam keadaan rapi,
bersih, aman dan nyaman.

(4) Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait

termasuk Kepala Klinik untuk pembahasan semua persyaratan
pasien.

j) Pegawai Klinik :

Tanggung Jawab :

(1) Memahami tentang pentingnya mutu dan kepuasan

pasien.

(2) Mengetahui target-target/ persyaratan pasien Tugas

:

(1) Bersama koordinator unit membuat standar operasional

prosedur dan terdokumentasi.

(2) Menambah pengetahuan dan ketrampilan guna peningkatan

mutu pelayanan.

(3) Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan

pelanggan.

F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Seorang karyawan Klinik yang ditunjuk oleh Kepala Klinik dan bertanggung
jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektifitas implementasi sistem manajemen
mutu. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu mendapat otoritas
yang cukup untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sebagai berikut:

a. Mengembangkan Sistem Manajemen Mutu sesuai persyaratan standar.

b. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua unit.

c. Menjamin Sistem Manajemen Mutu dipertahankan.

d. Menjamin Sistem Manajemen Mutu diperbaiki terus menerus.

e. Melaporkan hasil/kinerja Sistem Manajemen Mutu kepada Kepala Klinik.

 f. Mengupayakan peningkatan kesadaran/pemahaman karyawan dalam
Sistem Manajemen Mutu.

g. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan

dengan sistem.

h. Menyelenggarakan kegiatan pendukung untuk membudayakan kesadaran

mutu kepada seluruh karyawan.

i. Menyelenggarakan pelatihan-pelatihan yang diperlukan oleh karyawan.

j. Melakukan program promosi dan komunikasi mengenai mutu kepada

seluruh karyawan.

k. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit.

G. Komunikasi Internal.

Komunikasi internal antara pimpinan dan karyawan merupakan

kegiatan yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya
system komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekannkan hal sebagai
berikut :

a. Koordinator unit/poli mengupayakan agar komunikasi dengan anggotanya

dipastikan berjalan lancer.

b. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman

bawahannya mengenai Sistem Manajemen Mutu.

c. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami sasaran kinerja/mutu yang

ingin dicapai.

d. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan

dipenuhi.

e. Komunikasi Internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.

f. Komunikasi internal untuk menjelaskan Sistem Manajemen Mutu kepada

karyawan.

g. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu untuk

kepuasan pelanggan/masyarakat.

h. Penyelenggaraan rapat koordinasi diatur dengan baik.

i. Bentuk komunikasi internal antara lain adalah mini lokakarya bulanan,

komunikasi internal poli/unit, kelompok kerja, dan rapat koordinasi
situasional.
j. Setiap poli/unit dilengkapi papan informasi yang dipergunakan untuk
komunikasi/penyebaran informasi.

k. Papan pengumuman Klinik digunakan untuk memberikan informasi terkini

kepada karyawan dan pelanggan.
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum

a. Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka

pengendalian suatu proses kinerja termasuk evaluasi implementasi Sistem
Manajemen Mutu. Pelaksanaan rapat Tinjauann manajemen dilaksanakan
minimal dua kali dalam setahun.

b. Manajemen Klinik Garuda memiliki kebijakan untuk selalu melaksanakan

peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi dan peninjauan
dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang sedikitnya dilakukan
2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan Manajemen ini adalah untuk
menjamin kelangsungan efektifitas dan kelayakan sistem manajemen mutu,
persyaratan layanan wajib pajak, kebijakan mutu dan sasaran mutu di Klinik
Garuda.

B. Masukan Tinjauan Manajemen

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Klinik Garuda berisi informasi

antara lain mengenai:

a. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum terselesaikan.

b. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit mutu
layanan.

c. Hasil penilaian sasaran mutu.

d. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

e. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan.

f. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan.

g. Kebijakan mutu dan layanan/upaya klinik.

h. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan

pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.

C. Luaran Tinjauan

Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan
tindakan yang berhubungan dengan :

a. Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya.

b. Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan pelayanan.

c. Kebutuhan sumber daya yang diperlukan.

d. Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu, terhadap
kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu.

e. Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus

menerus.

f. Menentukan parameter peningkatan pelayanan Klinik Garuda, insfrastruktur dan

proses-prosesnya.

g. Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran

indikator dari proses pelayanan Klinik Garuda.

h. Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,

kebijakan Klinik Garuda ang dan penyediaan Sumber Daya Manusia;

i. Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap

perubahanperubahan didalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang
ditentukan.

j. Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk

mengurangi komplain pelanggan;

k. Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan

pelanggan.

l. Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap resiko

yang telah teridentifikasi.
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Klinik Garuda berkewajiban menyediakan sumberdaya yang

dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di klinik. Penyediaan sumberdaya
meliputi baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis.
Manajemen mengindentifikasikan kebutuhan, kualifikasi serta menyediakan sumber
daya yang memadai untuk pengelolaan jasa pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas
verifikasi dan audit mutu internal.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

a. Umum. Manajemen menjamin bahwa sumber daya manusia yang ada dilatih
secara memadai, sehingga memungkinkan dapat melaksanakan tugas-tugas
yang baru diberikan secara efisien.

b. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran

1) Wakil Manajemen Mutu mengkaji kualifikasi petugas secara periodik,

sedikitnya sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah petugas
tersebut memiliki kualifikasi yang memadai dan atau apakah perlu
diberikan pelatihan tambahan. Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan
atau peraturan baru merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan-
kebutuhan pelatihan petugas. Klinik Garuda menetapkan suatu program
pelatihan kepada petugas baik secara eksternal maupun internal sesuai
dengan kebutuhan organisasi. Dalam pemastian mutu, setiap petugas
senantiasa mendapatkan pengarahan dan petunjuk dari manjemen untuk
bekerja sesuai dengan persyaratan mutu yang telah ditetapkan.

2) Klinik Garuda selalu menjaga dan memelihara program pelatihan untuk

memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas yang sesuai
dengan pendidikan keahlian dan pengalaman yang dimiliki. Klinik Garuda
menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi yang mengatur
identifikasi kebutuhan pelatihan dan pelaksanaannya untuk seluruh
petugas yang terlibat dalam kegiatan yang mempengaruhi mutu.

C. Infrastruktur / Prasarana
 Klinik Garuda menyediakan dan memelihara infrastruktur yang diperlukan
untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap pelayanan yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa:

a. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari;

1) Gedung Klinik

a) Ruang Administrasi

(1) Rang Aministrasi

(2) Ruang Kepala Klinik

(3) Ruang Serbaguna

b) Ruang Pelayanan

(1) Ruang Tunggu

(2) Ruang Pendaftaran

(3) Tempat Bermain Anak

(4) Ruang Tindakan

(5) Ruang Pemeriksaa Umum

(6) Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut

(7) Ruang rekam Medik

(8) Ruang Konsultasi

(9) Ruang KIA

(10) Ruang Laboratorium

c) Ruang Penunjang

(1) Gudang Obat

(2) Gudang Sanitarian

(3) Gudang Sarpras

2) Bangunan Instalasi Pengolahan Limbah (IPAL)

3) Tempat Pembuangan Sampah (TPS) sementara.

b. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak),

yang

terdiri dari;
 1) Peralatan Medis

2) Peralatan Non Medis

3) APAR

4) Ambulance

c. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari;

1) Toilet umum

2) Tempat parkir

D. Lingkungan Kerja

Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan

lingkungan kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan.
Dalam mencapai tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain:
a. Kegiatan Keamanan. Kegiatan inventarisasi aspek security dan potensi
kerawanan dilakukan pada setiap triwulan.

b. Kegiatan Kebersihan dan Penghijauan

a. Kegiatan Sabtu bersih yang dilakukan setiap hari Sabtu mulai jam
08.00 s/d

09.00 WIB.

b. Kegiatan penanaman bunga dan penataan taman klinik dilakukan

bersamaan dengan kegiatan Sabtu bersih.

c. Visitasi sarana umum oleh unsur manajemen (Kepala Klinik, Kepala

Sekretariat dan Wakil Manajemen Mutu) yang dilakukan setiap hari Senin
minggu pertama.

c. Kegiatan Penghematan

a. Kegiatan pemantauan terhadap sumber atau jalur perpipaan setiap triwulan.

b. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik setiap triwulan.

 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Perencanaan Pelayanan Klinis. Klinik Garuda Lanud Abdulrachman Saleh

melakukan perencanaan yang baik terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan
perencanaan yang baik, dilakukan secara konsisten sebagai sebuah persyaratan
dari Sistem Manajemen Mutu, melalui kegiatan perencanaan pelayanan klinis baik
terhadap kebijakan dan prosedur, sarana dan peralatan medis serta Sumber Daya
Manusia (SDM), meliputi:

1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi:

1) Pemberlakuan Manual Mutu tahun 2019.

2) Pemberlakuan Surat Keputusan

3) Pemberlakuan SPO

2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi:

a) Perencanaan pembangunan IPAL

b) Perencanaan pembangunan tempat parker pegawai

c) Perencanaan pengadaan EKG

3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:

1) Pelatihan PPI an. PNS Siska Perwita

2) Pelatihan internal (on the job training) Pelayanan Prima terhadap seluruh
petugas front office;

B. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

a. Penetapan Persyaratan Sasaran. Klinik Garuda Lanud Abdulrachman Saleh

menetapkan persyaratan yang terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem
Manajemen Mutu dalam pelayanan pelayanan klinis. Penetapan persyaratan
tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran
Pelayanan Klinis, meliputi;

1) Pasien umum

2) Pasien BPJS

b. Tinjauan Terhadap Persyaratan Sasaran. Klinik Garuda Lanud Abdulrachman

Saleh secara berkala meninjau terhadap persyaratan yang berhubungan dengan
 pelayanan klinis. Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Klinik
Garuda memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa:

1) Persyaratan pelayanan klini dalam bentuk program dan kegiatan telah

diuraikan

2) Klinik Garuda selalu berusaha terus menerus memenuhi persyaratan

yang telah ditentukan.

3) Klinik Garuda akan melakukan koordinasi dengan pihak terkait untuk

mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.

c. Komunikasi dengan sasaran. Klinik Garuda Lanud Abdulrachman Saleh

menetapkan dan menerapkan informasi yang efektif untuk komunikasi dengan
masyarakat atau sasaran pelayanan klinis melalui mekanisme meliputi:

1) Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar

pemberitahuan tentang jenis dan jadwal pelayanan yang ditempelkan
tempat-tempat umum.

2) Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan.

C. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

Proses Pembelian dan Pengadaan. Klinik Garuda Lanud Abdulrachman Saleh

memastikan pembelian maupun pengadaan material/peralatan untuk keperluan
pelayanan klinis kepada masyarakat diperoleh dari institusi yaitu:
1) Kegiatan Pembelian, pembelian yang dilakukan Klinik Garuda dilakukan secara
langsung dan di bawah pengawasan dari Dinas Logistik Lanud Abdulrachman
Saleh.

2) Kegiatan Pengadaan dilaksanakan Dinas Pengadaan Lanud Abd Saleh baik

untuk pengadaan bahan obat-obatan dan cairan.

3) Verifikasi barang yang dibeli Klinik Garuda Lanud Abdulrachman Saleh

memastikan bahwa barang atau keperluan yang dilakukan pembelian telah
melaui proses verifikasi oleh Tim Penerima Barang sehingga dipastikan barang
tersebut adalah tepat harga, tepat jumlah dan tepat mutu.

4) Kontrak dengan pihak ke tiga, pengadaan kebutuhan alat laboratorium yang

tidak tersedia di Klinik Garuda dilaksanakan Kemitraan Kerjasama Operasi (KSO)
dengan PT Mitra Bahagia Citra Medika Surabaya.

D. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

 a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis. Klinik Garuda Kabupaten
Malang merencanakan dan melaksanakan pelayanan klinis pada keadaan kondisi
yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:

1) Proses pelayanan dipastikan dijalankan secara terkendali

2) Pengendalian pelayanan dilaksanakan sesuai standar operasional
prosedur dimasing-masing unit pelayanan

3) Unit pelayanan menyediakan standar operasional prosedur yang

diperlukan Standar operasional prosedur dibuat untuk membimbing
petugas agar dapat melaksanakan pelayanan sesuai dengan output
yang direncanakan.

4) Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan tersedia dan

memenuhi persyaratan.

5) Pemantauan pelayanan dilakukan oleh coordinator masing-masing

poli/unit pelayanan.

b. Validasi Proses Pelayanan.

1) Proses pelayanan dipastikan divalidasi sebelum diberikan kepada

pelanggan

2) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa

proses yang dilakukan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang
disyaratkan.
3) Pelaksananya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh coordinator poli/unit
pelayanan.

c. Identifikasi dan Ketelusuran.

Semua hal yang berhubungan dengan pelayanan pelanggan harus dipastikan

diberikan identifikasi secara jelas.

1) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau

ketidaksesuaian yang tidak diinginkan.

2) Identifikasi yang diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

pengukuran dan pemantauan terhadap proses pelayanan.

3) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang

dipersyaratkan oleh pelanggan, maka identifikasi wajib dilaksanakan
berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan pada semua
tahapan.
 4) Cara identifikasi dan ketelusuran diatur dalam prosedur.

d. Hak dan Kewajiban Pasien. Klinik Garuda menjamin bahwa pasien yang
menggunakan pelayanan klinis di klinik akan terpenuhi hak-haknya
sehingga diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada pasien. Selain hal
tersebut pasien juga harus melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi
menjamin keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik dan saling
menghormati, sebagaimana tertuang dalam Kebijakan tentang Hak dan
Kewajiban Pasien.

1) Hak Pasien:

a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku

di

Klinik Garuda

b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien

c. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa

diskriminasi

d. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar

profesi dan standar prosedur operasional

e. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar

dari kerugian fisik dan materi

f. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan

g. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain (second opinion) yang memiliki Surat Ijin Praktik (SIP) baik di
dalam maupun di luar klinik.

h. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk

datadata medisnya

i. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan

dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.

j. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan

medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.

k. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam

perawatan di Klinik Garuda.
 l. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Klinik terhadap
dirinya. 2) Kewajiban Pasien:

a. Membawa kartu identitas pasien KTP/KK/KTA untuk kunjungan

pertama kali pasien untuk mengetahui identitas pasien

b. Membawa kartu jaminan kesehatan yang dimiliki (BPJS, KIS, ASKES)

c. Membawa kartu berobat pasien untuk pasien yang sudah pernah

berkunjung

d. Mengikuti alur pelayanan Klinik.

e. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk

pengobatan

f. Memberikan informasi yang benar, jujur dan lengkap tentang masalah

kesehatanya kepada tenaga kesehatan di Klinik

g. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

h. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Klinik Garuda.

i. Memenuhi hal-hal yang telah disepakati/perjanjian yang telah dibuat.

e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan. Klinik Garuda melaksanakan

pemeliharan terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan klinis,
meliputi spesimen atau dokumen rekam medik (misalnya) melalui
pengamanan dokumendokumen yang sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur
Dokumen Tata Cara.

Pengelolaan Spesimen dan Dokumen Tata Cara Pengamanan Dokumen

Rekam Medik.

f. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien.

1. Klinik Garuda memastikan kelengkapan instrumen dan standar
implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan pasien.
Keselamatan pasien (patients safety) telah menjadi isu global dalam
pelayanan kesehatan termasuk juga di puskesmas. Ada 5 (lima) isu
penting yang terkait dengan keselamatan pasien (patiens safety) di bidang
kesehatan yang juga diadopsi oleh Klinik Garuda yaitu: keselamatan
pasien (patiens safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan

2. Peralatan di klinik yang bisa berdampak kepada keselamatan pasien dan

petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan kelanjutan pelayanan klinik. Pelaksanaan
 Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di Klinik Garuda memiliki
tujuan, meliputi:

a) Terciptannya budaya keselamatan pasien di Klinik Garuda;

b) Meningkatnya akuntabilitas Klinik Garuda terhadap pasien dan

masyarakat;

c) Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Klinik

Garuda;

d) Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi

pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di Klinik Garuda.

27. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis

a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis. Dalam rangka implementasi

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) pelayanan klinis di Klinik
Garuda sebagaimana ketentuan dalam pelaksanaan program keselamatan pasien
(patients safety) memiliki 7 (tujuh) standar atau indikator kinerja klinis
keselamatan pasien, meliputi:

1) Hak pasien;

2) Mendidik pasien dan keluarga;

3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan;

4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan

evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien;

5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;

6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien;

7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan pasien.

b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien. Sasaran keselamatan

pasien merupakan capaian yang terukur melalui system yang terintegrasi dengan
pengukuran indicator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Klinik
Garuda. Secara random dilakukan monitoring berupa pemantauan pada pasien di
setiap bulan. Hasil dari pengukuran akan dianalisa dan dievaluasi, bila ada
ketidaksesuaian atau ada potensi ketidaksesuaian akan ditindak lanjuti dengan
perbaikan sehingga bisa sesuai dengan yang sudah direncanakan. Hal hal yang
harus diperhatikan antara lain :

1) Ketetapan identifikasi pasien

 2) Peningkatan Komunikasi yang efektif

3) Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai

4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

6) Pengurangan risiko jatuh

c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien. Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

atau Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan berpotensi menimbulkan bahaya pada
pelayanan klinis di setiap unit Klinik Garuda harus segera dilaporkan untuk
segera ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah sebagai berikut:

1) Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap unit Klinik Garuda,

waiib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak/akibat yang tidak diharapkan.

2) Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan insidennya

dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam keria/shift
kepada atasan langsung yaitu Penanggungjawab unit masing-masing
paling lambat 2x24 jam;

3) Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko

terhadap insiden yang dilaporkan;

4) Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang

akan dilakukan sebagai berikut:
a) Grade biru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggung jawab unit masing-masing, waktu maksimal 1 minggu.

b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal

ini penanggungjawab unit masing-masing,, waktu maksimal 2
minggu.

c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar

masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Klinik
Garuda, waktu maksimal 45 hari.

d) Grade merah: Investigasi komprehensi menggunakan analisis akar

masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Klinik
Garuda, waktu maksimal 45 hari.
 5) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan oleh atasan langsung dalam
hal ini penanggungjawab unit masing-masing, kepada Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP);

6) Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien (PMKP) akan menganalisis kembali Hasil Investigasi
dan Laporan Insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan Root Cause Analysis (RCA) dengan melakukan
regarding;

7) Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim Manajemen

Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan
membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta "peringatan"
berupa Petuniuk/"Safcty alert" untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali;

8) Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja

dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada
Kepala Klinik Garuda;

9) Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan balik

oleh Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait.

10) Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Manajemen

Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).

d. Analisis dan Tindak Lanjut. Analisis dan tindak lanjut Klinik

Garuda melakukan kegiatan analisis terhadap insiden yang tidak
diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan di atas dengan
menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya analisis dlakukan
oleh Tim Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) dan dilaporkan kepada Wakil Manajemen
Mutu dengan tembusan Kepala Klinik Garuda. Kejadian tersebut
selanjutnya diupayakan penyelesaiannya sebagai bentuk tindak
lanjut dari permasalahan tersebut. Melakukan kegiatan analisis
terhadap insiden yang tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme
pelaporan di atas dengan menggunakan form laporan insiden.
Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim Manajemen Risiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan dilaporkan
kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan Kepala Klinik
 Garuda. Kejadian tersebut selanjutnya diupayakan penyelesaiannya
sebagai bentuk tindak lanjut dari permasalahan tersebut.

e. Penerapan Manajemen Risiko. Klinik Garuda menjalankan

implementasi atau penerapan manajemen risiko dan keselamatan
pasien berdasarkan 7 (tujuh) standar atau indikator kinerja
keselamatan pasien di Klinik Garuda, meliputi:

1) Standar 1: Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.

Penerapan/Implementasi:

a) Klinik Garuda memastikan memiliki kebijakan yang

menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah
terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan
fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus
diberikan kepada staf, pasien dan keluarganya;

b) Memastikan Klinik Garuda memiliki kebijakan yang

menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana
terjadi insiden;

c) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden

yang terjadi di

Klinik Garuda;
d) Melakukan assessment dengan menggunakan survei
penilaian keselamatan pasien;

2) Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung

staf dalam program keselamatan pasien. Penerapan/Implementasi:

a) Klinik Garuda memastikan ada anggota manajemen yang

bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien;

b) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi

penggerak dalam dalam program keselamatan pasien;

c) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan pimpinan

atau manajemen;

d) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program

latihan staf klinik dan memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur
efektivitasnya;

3) Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.

Penerapan/Implementasi:

a) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen

riko klinis maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut
mencakup dan terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf;

b) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem pengelolaan

risiko yang dapat dimonitor oleh manajemen;

c) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem pelaporan

insiden dan assessment risiko untuk dapat secara proaktif
meningkatkan terhadap kepedulian pasien;

4) Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.

Penerapan/Implementasi:

a) Klinik Garuda melengkapi rencana implementasi sistem pelaporan

insiden;

b) Pelaporan terhadap insiden KNC dan NC dilakukan dengan tepat

waktu;

5) Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.

Penerapan/Implementasi:
a) Klinik Garuda memastikan memiliki kebijakan yang secara jelas
menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang insiden dengan
pasien dan keluarganya;

b) Klinik Garuda memastikan pasien dan keluarganya mendapat

informasi yang benar dan jelas bila terjadi insiden;

c) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat

kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya;

6) Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan

pasien. Penerapan/Implementasi:

a) Klinik Garuda memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk

melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi penyebab;

b) Klinik Garuda memastikan mengembangkan kebijakan yang

menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah
(Root Cause Analyse) atau Faillure Modes and Effect Analyse (FMEA)
atau metode analisis yang lain yang harus mencakup semua insiden
 yang telah terjadi dan minimum satu kali per tahun untuk proses
risiko tinggi;

7) Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem

keselamatan pasien. Penerapan/Implementasi:

a) Klinik Garuda menggunakan informasi yang benar dan jelas yang

diperoleh dari sistem pelaporan, assessment risiko, kajian insiden dan
audit serta analisis untuk menentukan penyelesaian
permasalahannya;

b) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran

struktur dan proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan klinis,
termasuk menggunakan instrument yang menjamin keselamatan
pasien;

28. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

a. Umum: Klinik Garuda merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan pelayanan klinis yang
diperlukan yang bertujuan;

1) Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis,

2) Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;

3) Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen

Mutu. Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan,
termasuk teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.

b. Pemantauan dan Pengukuran.

1) Kepuasan Pelanggan. Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem

Manajemen Mutu, Klinik Garuda memantau informasi tentang persepsi
pelanggan mengenai apakah Klinik Garuda telah memenuhi harapan
dan memberikan kepuasan dalam memberikan proses pelayanan klinis.
Metode untuk memperoleh informasi dari pelanggan tersebut dilakukan
dengan memasang kotak saran di bagian informasi, dilakukan survei
Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta survei kepuasan pelanggan.
Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan survei kepuasan
dan harapan pelanggan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan
pada Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap Layanan
Klinis.

2) Audit Internal. Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu

yang diterapkan, di Klinik Garuda dilakukan audit internal secara
 periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam
pertemuan internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan.
Audit dilakukan oleh petugas /tim yang telah dibentuk dengan
keputusan kepala klinik. Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur
dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar Prosedur
Operasional (SPO) audit internal Klinik Garuda. Metode audit dilakukan
dengan cara wawancara langsung kepada audite dan pengamatan
secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan
didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan
untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan.
Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit
yang tidak dapat terselesaikan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan
tembusan kepada Kepala Klinik Garuda sebagai bahan masukan untuk
Tinjauan Manajemen. Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta
pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan
uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan
Prosedur Tugas Pokok, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal.

3) Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis. Klinik Garuda

menerapkan metode yang sesuai untuk pemantauan dan pengukuran
proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada layanan klinis. Metode
metode ini menunjukan kemampuan proses-proses dalam mencapai
hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai,
perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan
untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan klinis.

4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis:

a) Klinik Garuda melakukan pemantauan terhadap semua tahap proses

untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang diberikan
kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan
standar akreditasi;

b) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,

pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas
yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu;

c) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu
diberikan surat penugasan oleh Wakil Manajemen Mutu dengan
diketahui oleh Kepala Klinik Garuda;
 d) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila
terjadi kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan
inspeksi ulang;

e) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh

kegiatan pemantauan.

c. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai

a. Klinik Garuda menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi

untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang salah tidak
akan terulang;
b. Klinik Garuda menetapkan Wakil Manajemen bertanggung jawab meninjau
ketidaksesuaian produk atau layanan klinis yang tidak sesuai dan diberi
wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan;

c. Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi,
teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan
kasusnya;

d. Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan

koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang
telah ditetapkan;

e. Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau Hasil

Layanan Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai.

d. Analisis Data. Klinik Garuda menentukan, mengumpulkan dan menganalisis

data layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan
efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi
peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini
mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta
sumber terkait lainnya.

1) Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:

a) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis;

b) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis;

c) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan

termasuk peluang untuk tindakan pencegahan.
 2) Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:

a) Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan;

b) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu
layanan klinis;

c) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan klinis;

d) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis;

e) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang

dilakukan;
f) Kebijakan mutu dan layanan klinis di klinik;

g) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu

dan layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis;

h) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-

produk layanan klinis yang tidak sesuai.

e. Peningkatan Berkelanjutan. Klinik Garuda i secara terus menerus

meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan menggunakan
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan
dan pencegahan serta tinjauan manajemen. Klinik Garuda akan terus
menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan klinis sesuai
dengan tuntutan dari pasien.

f. Tindakan Korektif. Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Klinik Garuda

pada Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk untuk
mengurangi, mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan
klinis antara lain:

1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar

ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang;

2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis dilakukan

secara benar;

3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah dilakukan;

4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Prosedur Operasional

(SPO) yang tidak sesuai;

5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;

6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu Klinik
Garuda;

7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan klinis;

8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari

personil dan sistem (SOP);

9) Komplain dari pelanggan Klinik Garuda atau pihak-pihak yang dapat

diidentifikasi secara jelas;

10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan klinis;

12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir

permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil Manajemen Mutu
untuk segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi
diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi.

13) Keluhan dari pelanggan Klinik Garuda (baik lisan maupun tertulis) diterima
oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak saran,
media informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan
masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya dilaporkan ke
Wakil Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan melaksanakan
tindak lanjut keluhan pelanggan.

g. Tindakan Preventif.

1) Klinik menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial

ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut.
Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah yang
potensial.

2) Prosedur pencegahan harus mencakup;

a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.

b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa

ketidaksesuaian.

c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.

d) Merekam hasil tindakan yang diambil.

e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

 BAB VII
PENUTUP

A. Penutup

Demikian manual mutu dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Klinik untuk
dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka
menjalankan sistem serta tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai dengan
kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.

Malang, Desember 2021

Kepala Klinik Garuda,

dr. Sugeng Santoso

PNS IV/a NIP 196511121992011001