Sosialisasi Antrian

Online, Perjanjian
Kerjasama dan
Kepatuhan FKTP Tahun
2020 Wilayah
Kabupaten Lamongan

Kamis, 30 Januari 2020

BPJS Kesehatan Cabang Gresik

1
Sosialisasi Perdirjampelkes
Nomor 1 Tahun 2019
tentang Pedoman
Pengukuran Kepatuhan
Fasilitas Kesehatan terhadap
Perjanjian Kerjasama

Kamis, 30 Januari 2020

Fitriyah Kusumawati
Kepala Bidang Penjaminan Manfaat Primer
BPJS Kesehatan Cabang Gresik

2
 POKOK-POKOK MATERI

1 Latar Belakang

2 Maksud dan Tujuan

3 Indikator Kepatuhan

4 Teknis Pengukuran Indikator Kepatuhan FKTP

5 Monitoring dan Evaluasi Kepatuhan FKTP Triwulan

IV Tahun 2020
 Latar Belakang

 Memberikan manfaat pelayanan kesehatan yang bermutu

kepada Peserta JKN-KIS yang memperhatikan aspek akses
potensial dan aspek kualitas layanan dari pemberi
pelayanan kesehatan

 Menjamin terlaksananya perjanjian kerjasama antara BPJS

Kesehatan dengan fasilitas kesehatan yakni dengan monitoring
terhadap kepatuhan perjanjian kerjasama oleh kedua belah
pihak

4
 POKOK-POKOK MATERI

Latar Belakang

2 Maksud dan Tujuan

3 Indikator Kepatuhan

4 Teknis Pengukuran Indikator Kepatuhan FKTP

5 Monitoring dan Evaluasi Kepatuhan FKTP Triwulan

IV Tahun 2020
 MAKSUD DAN TUJUAN

1. Sebagai alat untuk monitoring evaluasi dan mengetahui

tingkat kepatuhan fasilitas kesehatan terhadap
kontrak/perjanjian kerjasama
2. Skoring penilaian kepatuhan fasilitas kesehatan terhadap
kontrak/perjanjian kerjasama dapat digunakan oleh
manajemen dalam melakukan penilaian fasilitas kesehatan
yang berkualitas
3. Sebagai pre-assessmen yang menjadi bahan pertimbangan
dalam menetapkan kelanjutan kerjasama fasilitas kesehatan
tahun berikutnya

6
 POKOK-POKOK MATERI

Latar Belakang

2 Maksud dan Tujuan

33 Indikator Kepatuhan

4 Teknis Pengukuran Indikator Kepatuhan FKTP

5 Monitoring dan Evaluasi Kepatuhan FKTP Triwulan

IV Tahun 2020
 INDIKATOR KEPATUHAN

1. Aspek Kendali Biaya (Bobot 60%)

Pemenuhan Surat Ijin Praktik
Pemenuhan ketentuan proses
(SIP) seluruh Dokter dan/atau
pengajuan klaim non kapitasi
Dokter Gigi yang terdaftar pada
dengan tidak terjadi temuan
FKTP yang bekerjasama dengan
audit dari auditor
BPJS Kesehatan, mempengaruhi
internal/eksternal
besaran kapitasi

Pemenuhan Surat Ijin Praktik

seluruh Bidan yang terdaftar Pemenuhan komitmen
pada FKTP termasuk Bidan pelaksanaan Program Rujuk
Jejaring, terkait pembayaran Balik (PRB)
langsung non kapitasi ke Bidan

8
 INDIKATOR KEPATUHAN
2. Aspek Kendali Mutu (Bobot 40%)
Pemenuhan kriteria
kredensialing/rekredensialing
sebagai upaya peningkatan
kapasitas FKTP dalam pelayanan
kepada peserta sesuai peraturan
perundangan JKN-KIS
Pemenuhan Area of
Improvement yang disampaikan
peserta dengan mekanisme
WTA melalui aplikasi KESSAN
Pemenuhan kewajiban
memberikan pelayanan
kesehatan kepada peserta tanpa
biaya tambahan/iur biaya dari
peserta sesuai ketentuan JKN-
KIS
Pemenuhan komitmen
mencapai target kinerja sesuai
ketentuan Kapitasi Berbasis
Komitmen Pelayanan (KBK)
9
 POKOK-POKOK MATERI

Latar Belakang

2 Maksud dan Tujuan

3 Indikator Kepatuhan

444 Teknis Pengukuran Indikator Kepatuhan FKTP

5 Monitoring dan Evaluasi Kepatuhan FKTP Triwulan

IV Tahun 2020
ASPEK KENDALI BIAYA

11
 1. Pemenuhan SIP Dokter dan/atau Dokter Gigi
yang berlaku (Bobot 40%)

FKTP dinyatakan melanggar pemenuhan SIP Dokter dan/atau Dokter

Gigi dalam hal :
1. Tidak ada SIP Dokter dan/atau Dokter Gigi
2. Masa berlaku SIP Dokter dan/atau Dokter gigi habis/tidak sesuai
3. SIP Dokter dan/atau Dokter Gigi tidak sesuai dengan tempat praktik
4. SIOP/SIP Tidak asli

Bukti adanya pelanggaran pemenuhan SIP Dokter dan/atau Dokter Gigi

diperoleh dari :
a. Verifikasi data SIP pada HFIS dengan SIP asli
b. Hasil supervisi
c. Hasil audit
d. Luaran HFIS

Rumus :
60% x 40% (bobot) x Kriteria SIP Dokter dan/atau Dokter Gigi terpenuhi

12
 1. Pemenuhan SIP Dokter dan/atau Dokter Gigi
yang berlaku (Bobot 40%)

Kriteria penilaian Pemenuhan SIP Dokter dan/atau Dokter Gigi

yang berlaku :
 FKTP memenuhi kriteria SIP Dokter dan/atau Dokter Gigi : nilai
100

 FKTP tidak memenuhi kriteria SIP Dokter dan/atau Dokter Gigi :

nilai 0

 FKTP tidak memiliki Dokter dan/atau Dokter Gigi harus memiliki

perawat dengan SIK perawat sesuai ketentuan : nilai 100

 FKTP tidak memiliki Dokter dan/atau Dokter Gigi, FKTP

memiliki perawat, SIK perawat tidak sesuai ketentuan : nilai 0

13
 2. Kepatuhan terhadap Ketentuan Pembayaran
Klaim Non Kapitasi (Bobot 30%)

FKTP dinyatakan patuh apabila tidak ada temuan hasil audit klaim non
kapitasi yang dilakukan auditor internal dan/atau auditor eksternal
yang dituangkan dalam Laporan hasil pemeriksaan auditor
internal/eksternal.

Hasil laporan auditor internal/eksternal yang dijadikan penilaian tingkat

kepatuhan FKTP adalah laporan audit tahun berjalan.

Rumus :
60% x 30% (bobot) x Kriteria Penilaian

14
 2. Kepatuhan terhadap Ketentuan Pembayaran
Klaim Non Kapitasi (Bobot 30%)

Kriteria penilaian Kepatuhan terhadap Ketentuan Pembayaran

Klaim Non Kapitasi :
 Auditor internal dan/atau eksternal melakukan pemeriksaan
klaim non kapitasi dan tidak ditemukan adanya pelanggaran
(tidak ada temuan) : nilai 100

 FKTP yang tidak dilakukan pemeriksaan audit klaim non

kapitasi oleh audit internal dan/atau eksternal : nilai 100

 Ada temuan hasil audit klaim non kapitasi : nilai 0

15
 3. Kepatuhan terhadap Pemenuhan SIP Bidan
yang berlaku (Bobot 20%)

Surat Ijin Praktik Bidan adalah persyaratan utama bidan dapat

melakukan praktik kebidanan dan menjadi dasar pembayaran
klaim non kapitasi neonatal dan kebidanan.

Kepatuhan FKTP terhadap pemenuhan SIP Bidan berlaku untuk Bidan

yang melakukan praktik di FKTP (Bidan Satu Atap) dan Bidan
Jejaring.

FKTP dinyatakan melanggar pemenuhan SIP Bidan dalam hal :

1. Ada bidan praktik di FKTP dan/atau jejaring FKTP tetapi tidak
memiliki SIP Bidan
2. Masa berlaku SIP Bidan habis/tidak sesuai
3. SIP Bidan tidak sesuai dengan tempat praktik
4. SIP Bidan tidak asli

Rumus :
60% x 20% (bobot) x Kriteria SIP Bidan
16
 3. Kepatuhan terhadap Pemenuhan SIP Bidan
yang berlaku (Bobot 20%)

Kriteria penilaian Kepatuhan terhadap Pemenuhan SIP Bidan

yang berlaku :
 FKTP memenuhi ketentuan SIP Bidan : nilai 100

 FKTP tidak memenuhi ketentuan SIP Bidan : nilai 0

 FKTP tidak memiliki bidan/bidan jejaring : nilai 0

 Dokter gigi perorangan : nilai 100 (karena DRG tidak ada

layanan kebidanan dan neonatal)

Bukti adanya pelanggaran pemenuhan SIP Bidan diperoleh dari :

a. Hasil verifikasi data SIP Bidan pada HFIS dengan SIP asli
b. Hasil supervisi
c. Hasil audit
d. Luaran HFIS

17
 4. Kepatuhan terhadap Ketentuan Pengelolaan
PRB (Bobot 10%)

Melaksanakan program rujuk balik (PRB) dengan melakukan kontak

aktif ke peserta PRB untuk memastikan kontinuitas pelayanan
peserta PRB yang komprehensif.

FKTP dinyatakan patuh terhadap ketentuan pengelolaan PRB dengan

indikator yang dinilai adalah 65% peserta PRB melakukan kontak di
FKTP.

Peserta PRB dinyatakan melakukan kontak ke FKTP dalam hal :

1. Melakukan kunjungan pengobatan ke FKTP sesuai dengan diagnosa
PRB, atau
2. Melakukan pemeriksaan laboratorium sesuai dengan diagnosa PRB,
atau
3. Mengambil obat PRB di Apotek, atau
4. Mengikuti kegiatan prolanis (edukasi kelompok dan/atau senam)

Rumus :
60% x 10% (bobot) x Kriteria Penilaian
18
 4. Kepatuhan terhadap Ketentuan Pengelolaan
PRB (Bobot 10%)

Kriteria penilaian Kepatuhan terhadap Ketentuan Pengelolaan

PRB :
 65% peserta PRB melakukan kontak di FKTP : nilai 100

 <65% peserta PRB melakukan kontak di FKTP : nilai 0

 FKTP selain Dokter Gigi yang tidak memiliki peserta PRB : nilai
0

 Penilaian FKTP Dokter gigi perorangan : nilai 100

Sumber data yang digunakan dari dashboard peserta PRB aktif di

aplikasi BI.

19
ASPEK KENDALI MUTU

20
 1. Kepatuhan FKTP terhadap Pemenuhan
Kriteria Kredensialing/Rekredensialing
dengan nilai ≥70 (Bobot 40%)

Kredensialing/rekredensialing adalah proses penilaian terhadap

pemenuhan persyaratan dan kelengkapan sarana prasarana yang
telah ditentukan serta komitmen FKTP yang akan bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan.

Nilai kredensialing diperoleh dari hasil luaran HFIS atau Laporan

rekredensialing tahun berjalan.

Rumus :
40% x 40% (bobot) x Kriteria Penilaian

Kriteria penilaian FKTP terhadap Pemenuhan Kriteria

Kredensialing/Rekredensialing :
 Nilai kredensialing/rekredensialing FKTP ≥70 : nilai 100

 Nilai kredensialing/rekredensialing FKTP ≤70 : nilai 0

21
 2. Memastikan Tidak Ada Iur Biaya (Bobot 30%)

Sesuai Perpres Nomor 82 tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, Fasilitas

Kesehatan tidak diperbolehkan meminta iur biaya kepada peserta
selama mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan sesuai dengan
hak nya.

Hal ini juga tertuang dalam pasal Wanprestasi di Perjanjian Kerjasama

dengan FKTP.

FKTP dinyatakan menarik iur biaya dalam hal :

1. Iur biaya pada jejaring (persalinan di bidan dalam hal naik kelas tidak
diperkenankan karena tidak ada kelas di rawat inap tingkat pertama)
2. Iur biaya kepada peserta terhadap manfaat pelayanan kesehatan yang
menjadi hak peserta (obat, pemeriksaan penunjang, tindakan medis
sederhana, dll)

22
 2. Memastikan Tidak Ada Iur Biaya (Bobot 30%)

Bukti adanya iur biaya di FKTP diperoleh dari :

a. Laporan keluhan peserta (datang langsung dengan bukti
pembayaran)
b. Keluhan care center dengan konfirmasi langsung
c. Keluhan luaran Sistem Informasi dan Penanganan Pengaduan
(SIPP)
d. Supervisi ke FKTP
e. Audit klaim
f. Mobile JKN

Rumus :
40% x 30% (bobot) x Kriteria Penilaian

Kriteria penilaian Memastikan Tidak Ada Iur Biaya :

 FKTP tidak pernah menarik iur biaya: nilai 100

 FKTP terbukti menarik iur biaya 1 kali dan tidak mengulangi menarik
iur biaya kembali : nilai 100

 FKTP terbukti menarik iur biata >2 kali : nilai 0

23
 3. Kepatuhan Fasilitas Kesehatan terhadap
Pemenuhan Area of Improvement untuk
mencapai Nilai KESSAN ≥85 (Bobot 20%)

Mekanisme evaluasi pemenuhan kewajiban FKTP sesuai ketentuan

program JKN yang tercantum dalam PKS berdasarkan Kesan
Pengalaman Peserta Setelah Menerima Layanan (KESSAN) dari FKTP
tempat dirinya terdaftar.

Pelaksanaan WTA dinyatakan sebagai berikut :

1. Pelaksanaan WTA untuk seluruh FKTP dengan nilai WTA ≥85
2. WTA tidak diisi oleh FKTP
3. WTA dientrikan petugas BPJS Kesehatan ke dalam aplikasi KESSAN

Rumus :
40% x 20% (bobot) x Kriteria Penilaian

Kriteria penilaian :
 Nilai WTA FKTP ≥85 : nilai 100

 Nilai WTA FKTP <85 : nilai 0

24
 4. Kepatuhan FKTP dalam Melaksanakan KBK,
Minimal 2 Kriteria KBK Tercapai (Bobot 10%)

KBK adalah penyesuaian besaran tarif kapitasi berdasarkan hasil

penilaian pencapaian indikator pelayanan kesehatan perorangan
yang disepakati berupa komitmen pelayanan FKTP.

FKTP yang telah memenuhi persyaratan mempunyai kewajiban untuk

patuh melaksanakan indikator KBK dengan konsekuensi sesuai yang
tercantum dalam isi PKS, minimal 2 (dua) indikator komitmen
pelayanan tercapai.

Rumus :
40% x 10% (bobot) x Kriteria Penilaian KBK

25
 4. Kepatuhan FKTP dalam Melaksanakan KBK,
Minimal 2 Kriteria KBK Tercapai (Bobot 10%)

Kriteria penilaian :
 3 (tiga) indikator komitmen pelayanan tercapai : nilai 100
 2 (dua) indikator komitmen pelayanan tercapai : nilai 100
 1 (satu) indikator komitmen pelayanan tercapai : nilai 0
 Tidak ada indikator pelayanan yang tercapai : nilai 0
 FKTP yang tidak melaksanakan KBK karena belum memenuhi persyaratan,
FKTP DTPK, dan FKTP tidak ada jarkomdat diasumsikan mencapai 2 (dua)
indicator tercapai : nilai 100

26
 POKOK-POKOK MATERI

Latar Belakang

2 Maksud dan Tujuan

3 Indikator Kepatuhan

44 Teknis Pengukuran Indikator Kepatuhan FKTP

55 Monitoring dan Evaluasi Kepatuhan FKTP Triwulan

IV Tahun 2020
 TINDAK LANJUT TERHADAP SKOR KEPATUHAN FKTP

Tahun 2019 Tahun 2020 Tahun 2021

Skor <83 = perlu Skor <84 = perlu Skor <85 = perlu
perbaikan segera perbaikan segera perbaikan segera
dengan komitmen dengan komitmen dengan komitmen

Skor ≥83 = perlu Skor ≥ 84 = perlu Skor ≥ 85 = perlu

dipertahankan dipertahankan dipertahankan
hingga akhir masa hingga akhir masa hingga akhir masa
PKS PKS PKS

28
HASIL PENILAIAN KEPATUHAN FASKES
TRIWULAN IV TAHUN 2019

29
 Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua
Tertolong
Fanpage:
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan @bpjskesehatan_ri bpjskesehatan

30
• ANC Terpadu  dilaksanakan oleh tim ANC.
• Semua ibu hamil menjadi sasaran dalam ANC
terpadu.
• ANC terpadu  pemeriksaan lab lengkap
(semuanya yakni 7 item. Hb, Gol darah,
HbSag, Sifilis, HIV/B20, GDA, Protein urine).
Dilakukan di Trimester 1 atau Trimester 2
awal. Jika sudah Trimester 3 ditakutkan vaksin
tidak turun. Dan hal tsb harus dilaporkan ke
Dinkes.
• Untuk lab lengkap tsb masuk program.
• Peserta terdaftar d faskes swasta (klinik dan
DPP)  untuk pelayanan ANC 1 diarahkan ke
PKM. Buku KIA diperoleh dari PKM. Harga
Buku KIA  Rp7.500-10.000,-
• Tagihan ANC 1 hanya diterima dari PKM.
Tidak ada klaim ANC 1 dari klinik maupun DPP.
• Program yang dibiayai oleh Pemerintah 
HbSag, B20/HIV, Sifilis. Selain pemeriksaan itu
maka dilayani di FKTP terdaftar peserta.
• Untuk program HIV dan TB  masuk program.
Dilakukan di PKM. FKTP non PKM rujuk
horizontal melalui Pcare.
• Kusta, filariasis, jiwa juga masuk program 
pasien diarahkan pelayanan di PKM.
Hasil Rapat dengan Dinkes terkait KIA
• ANC 1  1 kali
• ANC 2  2 kali
• ANC 3  4 kali
• Total pemeriksaan ANC  7 kali
• Minimal ada pemeriksaan dengan Sp.Og
• ANC terpadu disarankan dilaksanakan pada
ANC 2 (usia kehamilan ≥16 minggu).
 Kesimpulan
• ANC 1 dilaksanakan di FKTP terdaftar peserta.
• Untuk pemeriksaan 7 item lab dalam ANC
program  peserta diarahkan ke PKM. Hal ini
masuk ke ANC 2.
 Prolanis >< PRB
• Peserta terdiagnosa DM dan HT  terkendali
sejak di FKTP, tidak pernah di RS  masuk
Prolanis  maka obat masuk kapitasi 
karena diagnosa masuk 144 yang bisa tuntas
di FKTP.
• Peserta sebelumnya dirujuk ke RS dan
dinyatakan stabil  masuk PRB  obat
diambil di apotek rujuk balik  Peserta PRB
bisa dimasukkan club prolanis agar mendapat
hak pelayanan lab tahunan.