PELAKSANAAN SURVEI

AKREDITASI
PUSKESMAS

AKREDITASI PUSKESMAS DAN KLINIK

Akreditasi puskesmas adalah proses penilaian
eksternal oleh Komisioner Akreditasi terhadap
puskesmas apakah sesuai dengan standar
akreditas puskesmas yang ditetapkan.
bertujuan menilai sistem mutu dan sistem
pelayanan di puskesmas/fasilitas pelayanan
kesehatan primer,
bertujuan untuk membina puskesmas/fasilitas
pelayanan kesehatan primer dalam upaya untuk
berkelanjutan memperbaiki sistem pelayanan dan
kinerja yang berfokus pada kebutuhan
masyarakat, keselamatan, dan manajemen risiko.
pelayanan kesehatan primer, yang meliputi
peningkatan, pencegahan, pengobatan, maupun
pemulihan

Proses :

Workshop Pengenalan Akreditasi Puskesmas dan Klinik,

Pelatihan Akreditasi Puskesmas dan Klinik ,
Sosialisasi di Puskesmas dan Klinik,
Kajian awal Akreditasi Puskesmas dan Klinik,
Penyusunan Dokumen Dasar (SPO, SK, KA,KB, format-format),
Pembakuan dokumen/ implementasi,
Kajian Internal (self assessmen),
Perbaikan/ penyempurnaan Dokumen,
Audit Internal,
Tinjauan Manajemen/ Telaah mutu dan kinerja,
self assessmen
Penyempurnaan,
Pre Audit (bila perlu),
Penyempurnaan,
Audit, dan
Pembinaan dari Dinkes.Kab./ Kota.

Mekanisme akreditasi
Akreditasi dilaksanakan oleh Komisi
Akreditasi Puskesmas dengan menggunakan
standar/instrumen akreditasi Puskesmas.
Prinsip penilaian adalah penilaian oleh peer,
yaitu peer yang direkrut dan dipilih oleh
Komisioner Akreditasi
dengan latar belakang mempunyai
pengalaman bekerja sebagai manajer,
pengelola program, dan/atau pengelola
pelayanan klinis di Puskesmas, dengan latar
belakang pendidikan minimal D-3 bidang
kesehatan.

 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

melakukan kajian awal terhadap
puskesmas-puskesmas yang ada di
wilayah kerja untuk menentukan
kesiapan puskesmas yang telah
membangun sistem mutu dan sistem
pelayanan untuk dilakukan penilaian
oleh Komisioner Akreditasi.
Berdasarkan hasil kajian tersebut,
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
mengusulkan puskesmas-puskesmas
yang telah siap dinilai kepada Dinas
Kesehatan Provinsi untuk selanjutnya
meneruskan kepada Komisi Akreditasi
Puskesmas.

 Komisi Akreditasi Puskesmas

menugaskan Koordinator Surveior untuk
melaksanakan survei akreditasi,
menetapkan jadual penilaian,
mengirimkan tim surveior yang terdiri dari
tenaga surveior sejumlah 3 orang selama 3 hari
untuk melakukan penilaian akreditasi sesuai
dengan jadual yang telah ditetapkan.

Tim surveior Akreditasi Puskesmas terdiri dari

seorang ketua tim merangkap anggota dan
dua orang anggota,
ditetapkan oleh Komisi Akreditasi Puskesmas
telah mendapatkan sertifikat sebagai surveior
akreditasi, sedangkan
Bidang tugas surveior : Administrasi manajemen,
program Puskesmas dan Pelayanan Klinis

(Tim surveior Akreditasi Fasilitas Pelayanan

Kesehatan Primer terdiri dari dua orang
surveior, satu surveior sebagai surveior
manajemen dan seorang surveior
pelayanan klinis).
Survei akreditasi dilakukan selama 3 (tiga)
hari sesuai dengan jadual yang ditetapkan
Berdasarkan hasil penilaian, tim surveior
akan memberikan rekomendasi kepada
Komisi Akreditasi tentang status akreditasi
dari puskesmas yang dinilai,
selanjutnya dibahas oleh Komisioner dan
ditetapkan status akreditasi oleh Komisi Akr.
diterbitkan sertifikat akreditasi.

STRUKTUR STANDAR AKREDITASI PUKESMAS

Standar akreditasi puskesmas terdiri dari 9
Bab,
setiap bab akan diuraikan dalam standar,
tiap standar akan diuraikan dalam kriteria,
tiap kriteria diuraikan dalam elemen
penilaian untuk menilai pencapaian
kriteria tersebut.

Standar akreditasi puskesmas disusun dalam

9 bab, dengan 776 elemen penilaian
(EP), yaitu:

Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) dengan 59 EP

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) dengan 90 EP
Bab III. Peningkatan Mutu dan Manajemen Risiko (PMMR) dengan 32 EP

Bab IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) dengan

53 EP
Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP)
dengan 102 EP
Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM) dengan 55 EP

Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) dengan 151 EP
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) dengan 172 EP
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
dengan 58 EP

Metode Penilaian
Penilaian akreditasi dilakukan dengan menilai
tiap elemen penilaian pada tiap kriteria.

Pencapaian terhadap elemen-elemen penilaian

pada setiap kriteria diukur dengan tingkatan
sebagai berikut:

1). Terpenuhi : bila pencapaian elemen 80 % dengan nilai

10,
2). Terpenuhi sebagian : bila pencapaian elemen 20 % - 79 %
dengan nilai 5,
3). Tidak terpenuhi : bila pencapaian elemen < 20 %, dengan
nilai 0.
Nilai Bab I = jumlah nilai seluruh elemen penilaian Bab I
Jumlah elemen penilaian Bab I x 10

x 100 %

Keputusan akreditasi:
Penetapan Keputusan Akreditasi
Puskesmas adalah :
Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai
Bab I, II, dan III kurang dari 75 % dan Bab IV,
V, VI < 60 %, VII, VIII, IX kurang dari 20 %
Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai
Bab I, II, dan III 75 %, dan Bab IV, V, VI
60 %, Bab VII, VIII, IX 20 %
Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai
Bab I, II, III, IV, V 75 %, Bab VI, VII 60 %
VIII , IX 20 %
Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai
Bab I, II, III, IV, V, VI, VII 75 Bab VIII, IX
60 %
Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian
nilai semua Bab 75 %

 Sertifikat akreditasi berlaku selama 3

(tiga) tahun
dengan pembinaan oleh Tim
Pendamping Akreditasi Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota setiap 6
Bulan,
dan surveilans oleh Tim Pendamping
Provinsi tiap 12 bulan.

Pengorganisasian
Komisi Akreditasi Puskesmas berkedudukan di

Pusat.

Komisi Akreditasi Puskesmas mempunyai fungsi

perencanaan, pelaksanaan, pengembangan,

pembimbingan dan pelatihan, serta monitoring dan
evaluasi dalam bidang akreditasi puskesmas dan
fasilitas pelayanan kesehatan dasar di Indonesia

Koordinator Surveior di Provinsi

mempunyai tugas mengkoordinasi surveior di suatu

provinsi dalam melaksanakan survei akreditasi.

Koordinator surveior dibantu oleh seorang
sekretaris.

Kelompok Surveior.
Surveior mempunyai fungsi melakukan penilaian

akreditasi.

Survei akreditasi
Survei akreditasi adalah kegiatan
penilaian yang dilakukan oleh surveior
untuk menilai tingkat kesesuaian
Puskesmas / Klinik dalam menerapkan
standar akreditasi yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan
Surveior akreditasi adalah tenaga surveior
yang ditetapkan oleh Komisi Akreditasi
Puskesmas yang mempunyai kompetensi
yang dipersyaratkan sebagai surveior
akreditasi puskesmas.

Tim Surveior:
Tim surveior Akreditasi Puskesmas
terdiri dari :
seorang ketua tim merangkap anggota
dua orang anggota
ditetapkan oleh Komisi Akreditasi Puskesmas
telah mendapatkan sertifikat sebagai

surveior akreditasi,
Tim surveior Akreditasi Klinik terdiri dari
dua orang surveior, satu surveior sebagai
surveior manajemen akan menilai Bab I dan
Bab IV, sedangkan
surveior klinis akan menilai Bab II dan Bab III
dari standar akreditasi Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer).

 Tim surveior mempunyai tugas untuk

melakukan survei akreditasi terhadap

Puskesmas / Klinik yang meliputi
Administrasi Dan Manajemen, Pelayanan Klinis,

Dan Program untuk Puskesmas, dan

Administrasi dan Manajemen, serta Pelayanan
Klinis untuk Klinik.

Tim surveior mempunyai kewenangan

untuk memberikan rekomendasi status

pencapaian akreditasi kepada Komisi
Akreditasi.

TATA LAKSANA SURVEI AKREDITASI

PUSKESMAS
A. Persiapan pelaksanaan akreditasi
Pengajuan surat permintaan akreditasi

untuk Puskesmas/Fasilitas Pelayanan

Kesehatan Primer dari Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota kepada Kepala
Dinas Kesehatan Propinsi berdasarkan
hasil penilaian Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membuat
surat rekomendasi dan meneruskan
permintaan akreditasi kepada Komisioner
akreditasi (maks 5 hari kerja) dlm bentuk
surat elektronik dan surat asli

 Komisi Akreditasi Puskesmas menugaskan

Koordinator Surveior di Provinsi untuk

merencanakan dan melaksanakan survei
penilaian akreditasi dengan tembusan
Kadinkes Prov (maks 5 hari kerja).
Koordinator melakukan pembahasan internal

untuk menyusun jadual penilaian termasuk

penentuan surveiornya (maks 3 hari kerja).
Surat jawaban dari Koordinator beserta
jadual disampaikan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dengan
tembusan kepada Kepala Dinas Kesehatan
Propinsi (maks 5 hari kerja).
(Catatan: Jika diperlukan, Dinkes Kab/Kota dapat

mengajukan Pra-Audit kepada Komisioner sebelum

pengajuan Penilaian Akreditasi)

B. Pelaksanaan Survei Akreditasi

Survei akreditasi dilakukan selama 3
(tiga) hari sesuai dengan jadual yang
ditetapkan.
C. Penetapan dan Rekomendasi Hasil Audit
(dilaksanakan pd hari ke 3 survei) :
Rapat tim surveior
Kesimpulan dan rekomendasi (dalam

rekomendasi harus disebutkan prioritas

pendampingan oleh tim pendamping
kabupaten/kota dalam melakukan pembinaan
6 bulan)

 Laporan hasil survei dikirim oleh tim

kepada koordinator surveior di provinsi

(maksimum 3 hari setelah pelaksanaan
Survei Akred) melalui surel dan surat untuk
diteruskan ke Komisioner Akreditasi
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
Penentuan Kelulusan Akreditasi melalui
Rapat Komisioner Akreditasi Pelayanan
Kesehatan Primer dlm waktu maks 10 hari
kerja. Penerbitan sertifikat Akreditasi oleh
Komisioner dalam waktu 10 hari kerja,
untuk kemudian dikirimkan ke Dinas
Kesehatan Provinsi dalam waktu 5 hari
kerja

MEKANISME AKREDITASI
PUSKESMAS

JADWAL
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

METODE SURVEI AKREDITASI

Survei akreditasi dilakukan dengan :
memeriksa dokumen-dokumen yang
disusun oleh Puskesmas, yang merupakan
regulasi internal dalam penyelenggaraan
manajemen, program dan pelayanan klinis
di puskesmas.
Selanjutnya surveior akan melakukan
telusur terhadap pelaksanaan manajemen,
penyelenggaraan program, dan
penyelenggaraan pelayanan klinis apakah
sesuai dengan regulasi internal yang telah
dibakukan, dan persyaratan yang ada pada
elemen penilaian pada tiap-tiap standar
akreditasi puskesmas/sarana pelayanan
kesehatan dasar.

 Telusur dilakukan dengan :

visitasi lapangan melalui wawancara
baik kepada manajemen, penanggung
jawab program, pelaksana program,
penanggung jawab pelayanan klinis,
pelaksana pelayanan klinis, pasien, dan
pejabat lintas sector terkait,
observasi terhadap kegiatan
manajemen, pelayanan klinis, maupun
penyelenggaraan program, dan buktibukti dokumen (rekaman) bukti
pelaksanaan kegiatan.

Metode Survei Akreditasi Manajemen

Telusur untuk survei akreditasi manajemen

pada dasarnya adalah membuktikan bahwa
system manajemen mutu dan system
manajemen telah ditetapkan dan dijalankan.
Pembakuan system mutu dilakukan dengan
menetapkan kebijakan, pedoman, dan
prosedur-prosedur mutu yang dilaksanakan
dalam kegiatan-kegiatan perbaikan mutu
dan kinerja.
Penelusuran terhadap pelaksanaan system
manajemen mutu terutama adalah
membuktikan apakah siklus Plan, Do, Study,
Action berjalan secara konsisten sebagai
upaya perbaikan mutu dan kinerja
pelayanan.

 Penelusuran dapat dilakukan dengan :

melihat dokumen yang merupakan rekaman
dari pelaksanaan,
wawancara terhadap manajemen dan staf
untuk menelusur proses pelaksanaan
prosedur kerja, dan upaya-upaya perbaikan
yang dilakukan, evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan.

Untuk membuktikan bahwa proses

manajemen berjalan dengan baik, maka
surveior dapat melakukan telusur
terhadap rekaman kegiatan
perencanaan, pengorganisasian,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
terhadap keseluruhan kegiatan
puskesmas.

 Wawancara dapat dilakukan baik lintas

program maupun lintas sector terhadap
keseluruhan proses manajemen di
puskesmas.
Metode survei program / Upaya
Puskesmas.
Penelusuran untuk manajemen dan
pelaksanaan program/upaya Puskesmas
dilakukan mulai dari proses identifikasi
kebutuhan masyarakat akan program,
perencanaan program, pengorganisasian
program, pelaksanaan program,
monitoring dan evaluasi program.

 Penelusuran dapat dilakukan dengan

melihat hasil rekaman kegiatan mulai
dari perencanaan sampai dengan
monitoring dan evaluasi dengan hasilhasil dan tindak lanjut yang
dilakukan.
Penelusuran juga perlu dilakukan
untuk membuktikan apakah proses
dilakukan sesuai dengan kebijakan
dan pedoman program (melalui
wawancara dengan pihak-pihak yang terkait
dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
termasuk lintas program, lintas sector, masyarakat
dan sasaran program).

Metode Survei Pelayanan Klinis.

1). Kegiatan Telusur Pasien Secara
Individual:
adalah metoda evaluasi yang dilakukan selama
dilakukan on-site survei dan di maksudkan untuk
menelusuri pengalaman pasien tentang asuhan
yang diterimanya selama berada di puskesmas.
untuk melakukan analisis dari sistem yang
digunakan oleh puskesmas dalam memberikan
asuhan, tindakan dan pelayanan dengan
menggunakan pasien sebagai kerangka kerja
untuk mengukur pelaksanaan standar.
Mengikuti alur asuhan, tindakan, pelayanan yang
diberikan kepada pasien

 Penilaian hubungan kerja antar petugas pemberi

pelayanan dan unit kerja terkait.
Identifikasi masalah pada proses pelayanan pasien .
Dilakukan dg cara :
Mengikuti alur asuhan, tindakan, pelayanan yang diberikan
kepada pasien
Penilaian hubungan kerja antar petugas pemberi pelayanan dan
unit kerja terkait.
Identifikasi masalah pada proses pelayanan pasien

Elemen-elemen yg ditelusur :
Telaah rekam medis pasien dengan staf yang
bertanggang jawab
Obserasi secara langsung pada asuhan pasien
Observasi pada proses pengobatan
Observasi pada masalah pencegahan dan pengendalian
infeksi
Observasi pada proses perencanaan asuhan
Diskusi tentang data yang digunakan.
Observasi dampak dari lingkungan terhadap keselamatan
dan peran staf untuk menekan risiko terhadap lingkungan
Observasi terhadap pemeliharaan peralatan medis
Wawancara dengan pasien dan atau dengan keluarga pasien

 2). Telusur Sistem Berbasis Individual

Telusur Sistem Berbasis Individual
memperhatikan sistem atau proses spesifik
lintas fasilitas pelayanan kesehatan. Jika
mungkin, kegiatan ini fokus pada
pengalaman dari pasien tertentu atau pada
kegiatan relevan dengan pasien tetentu.
Pada telusur sistem berbasis individual
proses pelayanan pasien dikaitkan dengan
sistem pelayanan yang terkait dengan tiap
tahapan proses pelayanan.
Yg dilakukan :
Evaluasi kinerja dari proses dengan fokus tertentu pada
integrasi dan koordinasi dari proses berbeda tetapi terkait
Evaluasi komunikasi antara berbagai disiplin dan
departemen
Identifikasi masalah diproses terkait

 Diskusikan :
Alur proses lintas fasilitas pelayanan kesehatan,
identifikasi dan manajemen risiko, integrasi dari
kegiatan-kegiatan penting, komunikasi diantara
staf/unit
Kekuatan dan kelemahan di proses dan perbaikan
Masalah yang memerlukan eksplorasi di kegiatan
survei yang lain
Evaluasi dari standar akreditasi dan kepatuhan
terhadap sasaran keselamatan pasien
Pendidikan oleh surveior

3). Telusur Pengelolaan dan Penggunaan

Obat
proses manajemen dan Penggunaan Obat dengan
fokus pada kemungkinan timbulnya risiko.
evaluasi kontinuitas pengelolaan dan penggunaan
obat mulai pengadaan obat sampai monitoring efek
samping obat pada pasien .

4). Telusur Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi
proses pencegahan dan pengendalian infeksi di
fasilitas pelayanan kesehatan.
melakukan evaluasi kepatuhan terhadap kaidahkaidah pencegahan dan pengendalian infeksi dan
keamanan dan keselamatan di fasilitas pelayanan
kesehatan,
untuk identifikasi masalah pencegahan dan
pengendalian yang memerlukan dilakukannya
pemeriksaan lebih lanjut,
untuk menentukan langkah yang diperlukan,
menangani risiko yang ada
meningkatkan keselamatan pasien.

5). Telusur Proses Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien
proses yang digunakan untuk mengumpulkan,
analisis, menafsirkan dan penggunaan data untuk
memperbaiki mutu dan kinerja pelayanan dan
keselamatan pasien.
evaluasi efektivitas dari pelaksanaan rencana,
program dan proses peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

Telusur Proses Pengelolaan Fasilitas dan

Keselamatan

6).

pengelolaan fasilitas dan sistem keselamatan pasien

untuk mendukung manajemen risiko.
evaluasi dari proses pengelolaan fasilitas dan
keselamatn pasien, tindakan untuk menanggulangi
masalah dan menentukan tingkat kepatuhan
terhadap standar.

 7). Peranan Staf dalam Metodologi

Telusur
meminta staf untuk menyiapkan daftar pasien yang
ada pada saat survei dilakukan, termasuk daftar nama
pasien, dimana ditempatkan pasien ini, diagnosis.
minta bantuan staf untuk memilih telusur pasien yang
cocok.
diskusikan dengan berbagai staf yang terlibat dalam
asuhan. Staf yang terlibat dalam diskusi ini adalah
perawat, dokter, pelaksana asuhan, staf farmasi,
tenaga laboratorim dan petugas kesehatan lain yang
diperlukan.
Jika staf yang diperlukan tidak ada, maka surveior
akan berdiskusi dengan staf lain yang mempunyai
tugas dan fungsi sama. Tidak merupakan keharusan
surveior harus berdiskusi dengan staf yang memberi
asuhan langsung.

JADUAL ACARA SURVEI

AKREDITASI