PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA PELATIHAN

PELATIHAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DALAM PEMENUHAN STANDAR AKREDITASI
TANGGAL 22 – 24 AGUSTUS 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP/NRP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja / Instansi :

Dengan ini berkomitmen untuk :

1. Mengikuti seluruh tahapan Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dalam
Pemenuhan Standar Akreditasi yang diselenggarakan tanggal 22 s/d 24 Agustus 2022.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas komitmen tersebut, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan komitmen ini dibuat dan ditanda tangani dengan penuh
kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Palembang,
Kepala …………………….. Yang Membuat Pernyataan,

………………………… …………………………
NIP. ………………………… NIP. ……………………