FORM PERNYATAAN PASIEN ASURANSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :________________________________________________________
Tanggal Lahir :________________________________________________________
Alamat :________________________________________________________
No. Hp / Telpon :________________________________________________________
Nama Asuransi :________________________________________________________
No. Peserta Asuransi :________________________________________________________

Dengan ini saya memberikan kuasa kepada untuk menyimpan dan memberikan segala
keterangan / catatan medis dan lainnya untuk keperluan klaim kepada Asuransi tersebut
sesuai ketentuan polis Asuransi. Saya bersedia membayar kepada pihak pada saat :
1. Biaya pemakaian saya sudah melebihi limit di dalam polis / ketentuan Asuransi.
2. Ada beberapa hal yang tidak ditanggung oleh Asuransi, seperti:
a. Penyakit-penyakit tertentu seperti penyakit yang berhubungan dengan estetika,
kesuburan, kelainan bawaan (kongenital), dan lain-lain (sesuai ketentuan Asuransi).
b. Obat-obat terterntu, seperti multivitamin/suplemen, herbal, hormonal, penenang, dan
lain-lain (sesuai ketentuan Asuransi).
c. Tindakan-tindakan tertentu, seperti kecantikan dan lain-lain (sesuai ketentuan
Asuransi).
3. Belum ada jawaban resmi dari Asuransi dan pelayanan bersifat emergensi atau urgensi
(life serving).

Demikian pernyataan saya dan saya bersedia membayar jika ada hal-hal yang telah
disebutkan diatas.

Palembang, Tanggal ………………………, Pukul…………………….

(…………………………………………………….)
Nama dan Tanda tangan