SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Alamat :

No. Telepon :
No Peserta BPJS Ketenagakerjaan :

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar pernah berkerja di :

No Nama Perusahaan Bulan Tahun Masuk Bulan Tahun Keluar
1

Tidak ada surat berhenti bekerja atau paklaring karena tidak di berikan oleh perusahaan tempat saya
bekerja
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari diketahui
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dituntut secara hukum dan bersedia mengembalikan apa
yang bukan menjadi hak saya

……………………….., ……………………………………..

(……………………………………………………….)