SURAT PERNYATAAN

Sehubung dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk menjadi karyawan
.................................,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

No. KTP/SIM :

Pendidikan Terakhir :

Alamat :

Dengan ini menyatakan kesediaan membayar denda/ penalti sebesar …….. (……) apabila dikemudian hari
saya mengundurkan diri sebagai karyawan ............................. sebelum masa kerja 1 (satu) tahun
berakhir. Dan apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat
ini dan tidak mengganti denda terhadap apa yang saya sanggupi dalam surat pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat sebenar – benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sanggau, ……………………………….
Hormat saya,

Materai
6000

……………………………………………….