Kuesioner Kinerja Pegawai

Oleh Atasan

Sehubungan dengan diadakannya penilaian kinerja pegawai di RSUD Sekayu,

mohon bantuan saudara untuk dapat mengisi kuesioner berikut dengan memberikan
tanda check list (√) pada kotak yang sesuai dengan tingkah laku yang ditunjukkan oleh
bawahan Saudara. Adapun ketentuan penilaian dalam kuesioner ini adalah sebagai
berikut :
1. Ya
2. Tidak

Identitas Saudara tidak dicantumkan dalam kuesioner ini, untuk itu dimohon
penilaian sejujurnya untuk penilaian motivasi/ ide bawahan Saudara. Atas bantuan
dan kerjasama Saudara saya ucapkan terima kasih.

Nama yang dinilai :

Jabatan :
Unit/ Ruangan:

No Pernyataan Ya Tidak
1 Memiliki basis pengetahuan yang luas. Berusaha
untuk mengikuti tren dan perkembangan yang ada.
2 Mampu mengambil keputusan secara efektif, baik
berdasarkan pengalaman langsung maupun
pengalaman tidak langsung.
3 Mampu memilih dan melihat masalah dari sudut
pandang yang berbeda dengan orang lain
4 Memiliki pengetahuan yang luas yang dapat
membantu orang lain dalam pengambilan keputusan
5 Memiliki kepercayaan diri dan kemampuan yang
tinggi dalam membuat keputusan yang baik
6 Memahami suatu masalah yang kompleks dengan
cepat
7 Bertanggung jawab penuh atas keputusan yang
dibuat.
8 Memiliki rasa keingintahuan yang besar.
9 Mampu untuk mengikuti strategi pengambilan
keputusan tepat pada waktunya dan tidak hanya
memiliki satu cara untuk memecahkan masalah.
10 Mampu membuat keputusan dalam kondisi
tertekan/sulit.
11 Mampu menelaah dan mencari keterkaitan hubungan
dari informasi-informasi yang ada.
12 Mampu menggunakan pendekatan/teori yang tepat
 dalam menyelesaikan masalah yang kompleks.
13 Mampu mengunakan informasi yang ada dalam
menyelesaikan pekerjaannya.
14 Membuat keputusan dengan cepat dan tegas
berdasarkan tujuan yang jelas. 19. Memiliki loyalitas
tinggi terhadap perusahaan
15 Memiliki loyalitas tinggi terhadap perusahaan.
.
16 Memiliki kemampuan untuk mencari sumber-sumber
. informasi baru untuk membantu mengatasi masalah
yang kompleks.
17 Mengetahui kesalahan-kesalahan yang ada dalam
. proses pengambilan keputusan, dan mampu
memperbaikinya.
18 Mampu dengan mudah memprioritaskan  pekerjaan.
.
19 Menggunakan pandangan dan perencanaan ke
. depan dalam memilih masalah
20. Bekerja untuk selalu menemukan solusi terbaik
21. Konsisten dalam langkah-langkah pembuatan
keputusan.

Berikan Komentar Tertulis kepada Bawahan :

 Kuesioner Penilaian Kinerja Pegawai
Oleh Rekan Kerja

Sehubungan dengan diadakannya penilaian kinerja pegawai di RSUD Sekayu,

mohon bantuan Saudara untuk dapat mengisi kuesioner berikut dengan memberikan
tanda check list (√) pada kotak yang sesuai dengan tingkah laku yang ditunjukkan oleh
rekan kerja Saudara. Adapun ketentuan penilaian dalam kuesioner ini adalah
sebagai berikut :
1. Ya
2. Tidak

Identitas Saudara tidak dicantumkan dalam kuesioner ini, untuk itu dimohon
penilaian sejujurnya untuk penilaian motivasi/ ide Rekan Kerja Saudara. Atas
bantuan dan kerjasama Saudara saya ucapkan terima kasih.

Nama yang dinilai :

Jabatan :
Unit/ Ruangan:

No Pernyataan Ya Tidak
1 Dapat menerima kritik dan saran dari orang lain
2 Mampu menyesuaikan diri dengan lingkungan (rekan
kerja,bawahan, dll
3 Mampu memberikan kepercayaan kepada bawahan
untuk menyelesaikan hasil kerjanya
4 Mampu secara berkala memikirkan, mendiskusikan,
dan melakukan pengukuran terhadap hasil kerja anak
buah atau tim kerja dan juga dirinya sendiri
5 Mampu menemukan cara penyelesaian masalah atau
cara pengerjaan tugas yang lebih efisien dan/atau
efektif
6 Berani mengambil keputusan sesuai dengan resiko
yang telah diperhitungkan.
7 Selalu meminta masukan atau pendapat dari anggota
kelompoknya dalam proses pengambilan keputusan
bersama.
8 Memberikan penghargaan/pengakuan atas kontribusi
anggota kelompoknya dalam  pencapaian tujuan
bersama
9 Selalu bersama dengan anggota kelompok yang lain
untuk menentukan tindakan-tindakan yang  perlu
dilakukan untuk menyelesaikan masalah atau konflik
bersama
10 Selalu memikirkan dan mempertimbangkan implikasi
 atau konsekuensi dari keputusan atau tindakan yang
dilakukannya
11 Memikirkan dan menyusun langkah-langkah
penyelesaian tugas atau pemecahan masalah secara
berurutan
12 Memberikan instruksi, saran, penjelasan, dan
dukungan lainnya kepada bawahan
13 Selalu mencari informasi yang dibutuhkan melalui
berbagai sumber data
14 Mampu mengidentifikasi atau menemukan inti
permasalahan dalam situasi yang kompleks
15. Mampu memberikan masukan kepada rekan kerja
dalam penyelesaian pekerjaannya
16. Memiliki pengetahuan luas, yang tidak hanya
berorientasi kepada pekerjaannya saja
17. Memiliki rasa percaya diri dan semangat yang tinggi
18. Mampu mengemukakan ide-ide baru untuk
meningkatkan kualitas pekerjaan
19. Disiplin dalam hal penyelesaian pekerjaan dan
kehadiran (absensi).
20. Jujur dan adil

Berikan Komentar Tertulis kepada Bawahan :

 Kuesioner Penilaian Kinerja Pegawai
Oleh Bawahan

Sehubungan dengan diadakannya penilaian kinerja Pegawai di RSUD Sekayu,

mohon bantuan Saudara untuk dapat mengisi kuesioner berikut dengan memberikan
tanda check list (√) pada kotak yang sesuai dengan tingkah laku yang ditunjukkan oleh
Atasan Saudara. Adapun ketentuan penilaian dalam kuesioner ini adalah sebagai
berikut :
1. Ya
2. Tidak

Identitas Saudara tidak dicantumkan dalam kuesioner ini, untuk itu dimohon
penilaian sejujurnya untuk penilaian Motivasi/ Ide atasan Saudara. Atas bantuan dan
kerjasama Saudara saya ucapkan terima kasih.

Nama yang dinilai :

Jabatan :
Unit/ Ruangan:

No Pernyataan Ya Tidak
1 Adil dalam memperlakukan bawahan, tanpa ada pilih
kasih.
2 Selalu memberikan bantuan dan arahan kepada
bawahan dalam mengerjakan tugas
3 Selalu bersedia untuk mengemukakan dan mencoba
ide-ide baru
4 Selalu menjaga komunikasi, baik dengan Unitnya
sendiri maupun dengan Unit lain
5 Selalu jujur
6 Merupakan seseorang yang sabar, diplomatis dan
kompeten
7 Membangun dan selalu menjaga tanggung jawab
dalam bekerja
8 Menghargai hasil kerja orang lain, terutama
bawahan.
9 Memiliki komunikasi skill yang baik
10 Memiliki jiwa kepemimpinan yang baik
11 Selalu mendiskusikan masalah kinerja bawahan, dan
memberikan solusi yang terbaik
12 Memberikan dorongan kepada bawahan untuk
mengkomunikasikan dan menyelesaikan masalah
yang ada dengan siapa saja.
13 Membantu bawahan untuk menginterprestasikan
aturan-aturan yang ada dalam pencapaian
 target/tujuan.
14 Mudah untuk didekati dan selalu ada jika dibutuhkan
15. Mampu mengatasi masalah sebelum masalah
tersebut menjadi besar
16. Dapat bekerja sama dengan baik dengan semua tipe
kepribadian orang
17. Bekerja secara terorganisir
18. 18. Berusaha untuk terlibat dengan orang-orang yang
memiliki perspektif yang berbeda
19. Berani mengakui kesalahan yang telah dibuatnya
dalam pengambilan keputusan
20. Selalu mengevaluasi kinerja bawahan dalam kriteria-
kriteria yang telah ditetapkan
21. Memiliki skill dan pengetahuan yang dibutuhkan
dalam pekerjaannya
22. Paham akan isu-isu besar yang sedang terjadi
23. Membuka diri untuk menerima feedback dari orang
lain
24. Bereaksi secara tepat terhadap situasi dan mampu
mengendalikan diri
25. Memberikan pelatihan atau orientasi kepada
bawahan

Berikan Komentar Tertulis kepada Bawahan :

 Kuesioner Penilaian Kinerja Pegawai
Oleh Diri Sendiri

Sehubungan dengan diadakannya penilaian kinerja pegawai di RSUD Sekayu, saya

mohon bantuan Saudara untuk dapat mengisi kuesioner berikut dengan memberikan
tanda check list (√) pada kotak yang sesuai dengan tingkah laku Saudara.
Adapun ketentuan penilaian dalam kuesioner ini adalah sebagai berikut :
1. Ya
2. Tidak

Nama yang dinilai :

Jabatan :
Unit/ Ruangan:

No Pernyataan 1 2 3 4 5
1 Dapat menerima kritik dan saran dari orang lain.
2 Mampu menyesuaikan diri dengan lingkungan (rekan
kerja,bawahan, dll)
3 Meminta pendapat orang lain dalam memecahkan
suatu masalah/mengambil keputusan
4 Selalu memberikan informasi penting dan membuat
orang lain selalu Update
5 Selalu memberikan penjelasan tertulis secara jelas
dan ringkas
6 Memiliki motivasi yang tinggi dalam melaksanakan
pekerjaan
7 Bertanggung jawab pada semua tindakan yang
dilakukan
8 Memiliki kemampuan memotivasi, mengarahkan dan
membimbing bawahan dalam menyelesaikan
pekerjaannya
9 Selalu memberikan motivasi kepada orang lain untuk
mencapai tujuan organisasi
10 Menghargai hasil kerja orang lain
11 Memiliki rasa percaya diri dan harga diri yang tinggi
12 Memberikan masukan yang dibutuhkan orang lain
untuk meningkatkan kinerja dari pekerjaan mereka
13 Membantu orang lain dalam mengambil keputusan
14 Membagi tugas dan tanggung jawab dengan adil
15. Bekerja secara terorganisir
16. Memberikan kepercayaan kepada orang lain dalam
melaksanakan tugas mereka masing-masing
17. Mampu mengemukakan ide-ide baru untuk
 meningkatkan kualitas pekerjaan
18. Memiliki pengetahuan yang berkaitan dengan
pekerjaan
19. Menyelesaikan pekerjaan tepat pada waktunya
20. Berusaha untuk terlibat dengan orang-orang yang
memiliki perspektif yang berbeda
21. Menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan instruksi,
pedoman dan prosedur kerja yang telah ditetapkan.
22. Memiliki skill dan pengetahuan yang dibutuhkan
dalam pekerjaannya
23. Paham akan isu-isu besar yang sedang terjadi
24. Bereaksi secara tepat terhadap situasi dan mampu
mengendalikan diri
25. Disiplin dalam hal penyelesaian pekerjaan dan
kehadiran (absensi)
 Kuesioner Penilaian Kinerja Pegawai
Oleh Klien

Sehubungan dengan diadakannya penilaian kinerja pegawai di RSUD Sekayu, saya

mohon bantuan Bapak/ibu untuk dapat mengisi kuesioner berikut dengan
memberikan tanda check list (√) pada kotak yang sesuai dengan tingkah laku pegawai
terhadap pelayanan di ruangan.
Adapun ketentuan penilaian dalam kuesioner ini adalah sebagai berikut :
1. Ya
2. Tidak

No Pernyataan Ya Tidak
1 Bangunan RS terlihat indah dan bersih
2 RS memiliki ruang tunggu yang cukup, nyaman, WC
dan air
3 Ruangan di RS memiliki peralatan yang lengkap
4 Tenaga Medis dan karyawan berpenampilan rapi dan
bersih
5 RS memiliki papan petunjuk yang jelas
6 Dokter memberikan waktu pelayanan yang cukup
pada pasien.
7 Perawat memberikan pelayanan sesuai dengan
keinginan dan memahami kebutuhan pasien
8 Perawat memperhatikan sungguh-sungguh pada
pasien
9 Dokter mendengarkan keluhan tentang penyakit yang
anda derita serta memberikan jalan keluar dalam
konsultasi
10 Perawat dalam melayani bersikap sopan dan ramah
11 Tenaga medis memberikan pelayanan teliti, hati-hati
dan tepat waktu sesuai dengan yang dijanjikan
12 Tenaga medis dan petugas lainnya, membantu jika
ada permasalahan pasien
13 Perawat memberi tahu jenis penyakit secara lengkap,
memberitahu cara perawata dan cara minum obat
14 Tenaga medis memberikan informasi kepada pasien
sebelum pelayanan diberikan
15. Tenaga medis menerangkan tindakan yang dilakukan
16. Tenaga medis bersedia menanggapi keluhan pasien
17. Perawat tanggap melayani pasien
18. Tenaga medis menerima dan melayani dengan baik
19. Tenaga medis melakukan tindakan secara cepat dan
tepat
20. Tenaga medis melakukan tindakan sesuai prosedur
21. Dokter mempunyai kemampuan dan pengetahuan
dalam menetapkan diagnosa penyakitanda cukup
baik, sehingga mampu menjawab setiap pertanyaan
pasien secara meyakinkan
22. Tenaga medis menyediakanobat-obatan/ alat-alat
medis yang lengkap
23. Tenaga medis bersifat cekatan serta menghargai
pasien
24. Dokter melayanidengan sikap meyakinkan sehingga
pasien merasa aman
25. Tenaga medis mempunyai catatan medis pasien