PT.

RIFQY PUTRA MANDIRI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
No. Tlp/HP : ………………………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia mentaati peraturan perusahaan PT. Rifqy Putra Mandiri dan dikenakan sanksi apabila
melanggarnya termasuk dikeluarkan/dinonaktifkan.
2. Bersedia untuk mengikuti proses masa percobaan dari tanggal 1 April 2014 s/d tanggal 1 Juli 2014
dengan sistem gugur dan menerima upah sesuai dengan ketentuan masa percobaan via rekening bank
yang ditunjuk perusahaan sesuai dengan data/keadaan di lapangan.
3. Bersedia untuk tidak didaftarkan ke BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan selama masa
percobaan dan menanggung sendiri biaya perawatan dan pengobatan jika sakit.
4. Bersedia untuk dipotong upahnya jika mangkir (alpa, izin kecuali sakit yang disertai surat keterangan
sakit dari dokter, rumah sakit atau puskesmas) dengan rumus : upah/26 x jumlah hari ketidakhadiran
serta terlambat sesuai ketentuan perusahaan.
5. Bersedia untuk tidak menerima upah serta tambahan lainnya jika dikeluarkan (PHK) karena
pelanggaran berat dan mengundurkan diri tidak sesuai dengan aturan yaitu mengajukan surat
pengunduran diri 1 (satu) bulan sebelum mengundurkan diri.
6. Bersedia menggantikan rekan kerja yang berhalangan hadir (sakit, izin atau alpa) dan bekerja lembur
jika dibutuhkan oleh perusahaan pada semua unit kerja perusahaan/rekanan perusahaan.
7. Setelah mempertimbangkan prestasi kerja, dedikasi dan kedisplinan selama menjalani masa percobaan
dan perusahaan berkeinginan untuk mengakhiri atau memperpanjang hubungan kerja maka selambat-
lambatnya 6 (enam) hari sebelum berakhirnya masa percobaan, perusahaan akan memberitahukan
tentang keinginan tersebut.
8. Telah menerima, membaca dan memahami peraturan perusahaan PT. Rifqy Putra Mandiri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, ikhlas dan tanpa paksaan/tekanan dari siapapun
untuk dapat dipertanggung jawabkan nantinya.

Tarakan, ………………………………

Yang membuat pernyataan,

…………………………..
PT. TRIANA PRIMA KARYA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
No. Tlp/HP : ………………………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia mentaati peraturan perusahaan PT. Triana Prima Karya dan dikenakan sanksi apabila
melanggarnya termasuk dikeluarkan/dinonaktifkan.
2. Bersedia untuk mengikuti proses masa percobaan dari tanggal 2 Februari 2015 s/d tanggal 2 Mei 2015
dengan sistem gugur dan menerima upah sesuai dengan ketentuan masa percobaan via rekening bank
yang ditunjuk perusahaan sesuai dengan data/keadaan di lapangan.
3. Bersedia untuk tidak didaftarkan ke BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan selama masa
percobaan dan menanggung sendiri biaya perawatan dan pengobatan jika sakit.
4. Bersedia untuk dipotong upahnya jika mangkir (alpa, izin kecuali sakit yang disertai surat keterangan
sakit dari dokter, rumah sakit atau puskesmas) dengan rumus : upah/26 x jumlah hari ketidakhadiran
serta terlambat sesuai ketentuan perusahaan.
5. Bersedia untuk tidak menerima upah serta tambahan lainnya jika dikeluarkan (PHK) karena
pelanggaran berat dan mengundurkan diri tidak sesuai dengan aturan yaitu mengajukan surat
pengunduran diri 1 (satu) bulan sebelum mengundurkan diri.
6. Bersedia menggantikan rekan kerja yang berhalangan hadir (sakit, izin atau alpa) dan bekerja lembur
jika dibutuhkan oleh perusahaan pada semua unit kerja perusahaan/rekanan perusahaan.
7. Setelah mempertimbangkan prestasi kerja, dedikasi dan kedisplinan selama menjalani masa percobaan
dan perusahaan berkeinginan untuk mengakhiri atau memperpanjang hubungan kerja maka selambat-
lambatnya 6 (enam) hari sebelum berakhirnya masa percobaan, perusahaan akan memberitahukan
tentang keinginan tersebut.
8. Telah menerima, membaca dan memahami peraturan perusahaan PT. Triana Prima Karya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, ikhlas dan tanpa paksaan/tekanan dari siapapun
untuk dapat dipertanggung jawabkan nantinya.

Tarakan, …………………………………

Yang membuat pernyataan,

…………………………..
PT. ABDILLAH KARYA GEMILANG

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
No. Tlp/HP : ………………………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia mentaati peraturan perusahaan PT. Abdillah Karya Gemilang dan dikenakan sanksi apabila
melanggarnya termasuk dikeluarkan/dinonaktifkan.
2. Bersedia untuk mengikuti proses masa percobaan dari tanggal 16 Januari 2015 s/d tanggal 16 April
2015 dengan sistem gugur dan menerima upah sesuai dengan ketentuan masa percobaan via rekening
bank yang ditunjuk perusahaan sesuai dengan data/keadaan di lapangan.
3. Bersedia untuk tidak didaftarkan ke BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan selama masa
percobaan dan menanggung sendiri biaya perawatan dan pengobatan jika sakit.
4. Bersedia untuk dipotong upahnya jika mangkir (alpa, izin kecuali sakit yang disertai surat keterangan
sakit dari dokter, rumah sakit atau puskesmas) dengan rumus : upah/26 x jumlah hari ketidakhadiran
serta terlambat sesuai ketentuan perusahaan.
5. Bersedia untuk tidak menerima upah serta tambahan lainnya jika dikeluarkan (PHK) karena
pelanggaran berat dan mengundurkan diri tidak sesuai dengan aturan yaitu mengajukan surat
pengunduran diri 1 (satu) bulan sebelum mengundurkan diri.
6. Bersedia menggantikan rekan kerja yang berhalangan hadir (sakit, izin atau alpa) dan bekerja lembur
jika dibutuhkan oleh perusahaan pada semua unit kerja perusahaan/rekanan perusahaan.
7. Setelah mempertimbangkan prestasi kerja, dedikasi dan kedisplinan selama menjalani masa percobaan
dan perusahaan berkeinginan untuk mengakhiri atau memperpanjang hubungan kerja maka selambat-
lambatnya 6 (enam) hari sebelum berakhirnya masa percobaan, perusahaan akan memberitahukan
tentang keinginan tersebut.
8. Telah menerima, membaca dan memahami peraturan perusahaan PT. Abdillah Karya Gemilang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, ikhlas dan tanpa paksaan/tekanan dari siapapun
untuk dapat dipertanggung jawabkan nantinya.

Tarakan, …………………………………

Yang membuat pernyataan,

…………………………..