FORMULIR KLAIM

ASURANSI KESEHATAN PT. TUGU PRATAMA INDONESIA

Untuk Pekerja/Istri/Suami/Anak PT. PERTAMINA (Persero)
Formulir ini digunakan untuk pelayanan di Rumah Sakit / Klinik / Dokter dengan menggunakan sistem penggantian (reimburse),
dan harus diserahkan kepada Pengelola Program yaitu PT GESA Assistance dalam waktu 30 hari setelah pelayanan kesehatan
terjadi dilampiri dengan kuitansi asli berikut lampiran copy resep, pemeriksaan laboratorium dan lain-lain yang terkait selama masa
perawatan dari semua biaya pelayanan kesehatan.

Keterangan Peserta
Nama Pasien : ………………………………............. (Pekerja / Pasangan / Anak)
Nama Pekerja : ......................................................... Nomor Kartu Peserta : ……………………………………
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan Tanggal Lahir : Tgl……Bln ……… ... Th…… ....
Alamat :………………………………………… Telepon mudah dihubungi :
………………….........................
Untuk tujuan pembayaran klaim
Nama bank : ……………………………….. Atas nama : ……….…………......
Nomor rekening : ……….…………................... Jumlah yang ditagihkan : ………………..…..…

Pernyataan Pemberian Kuasa dari Pasien

Dengan ini saya memberi kuasa kepada dokter umum, dokter spesialis, rumah sakit atau klinik, dengan siapa saya dan/atau
keluarga saya telah dirawat atau diperiksa, untuk memberikan ketrangan lengkap mengenai keadaan/penyakit termasuk data
medis kepada PT Pertamina (Persero), atau Perusahaan Asuransi yang digunakan yaitu PT Tugu Pratama Indonesia.
Saya menyatakan bahwa segala keterangan yang tercantum dalam formulir ini adalah benar.

Nama & Tanda Tangan Pengaju Klaim Tempat Tanggal /Bulan /Tahun

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----
RESUME MEDIS (Wajib diisi oleh Dokter yang merawat)

1. Tanggal Pelayanan : Dari ……/……/…… (tgl/bln/thn) sampai ……/……/…… (tgl/bln/thn)

2. No Registrasi Pasien :……………………………………………………………………………

3. Keluhan : ……………………………….……………………………………..………………………………..

6. Diagnosa : …………………………………………………………………………….…………………..……..
………………………………………………………….……………………………………….……
…………………………………………………….…………………………………………….……
………………………………………………….……………………………………………….……

7. Tindakan / Therapy : .……………………………….………………………………………….…………………………..

..……………………………….………………………………………………………………………
……………………………….………………………………………………………………….……
……………………………….………………………………………………………………….……

8. Saran : ……………………………………….…………………………………………………….…………
…………………………………..………………………………………………………………….…
Nama & tanda tangan dokter & stempel RS / Klinik Tempat Tanggal /Bulan /Tahun