Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Rawat Jalan AXA MANDIRI (Provider)

    Diunggah oleh

    Admission RS Royal - Surabaya
    16 tayangan1 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mencatat data pasien dan informasi medisnya ketika mendatangi rawat jalan. Terdapat kolom untuk mencatat data diri pasien, pernyataan izin memperoleh informasi medis, keluhan utama pasien, diagnosa dokter, terapi yang diberikan, serta tanda tangan dokter dan pasien.

    Deskripsi Asli:

    Formulir Rawat Jalan AXA MANDIRI (provider)

    Judul Asli

    Formulir Rawat Jalan AXA MANDIRI (provider)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk mencatat data pasien dan informasi medisnya ketika mendatangi rawat jalan. Terdapat kolom untuk mencatat data diri pasien, pernyataan izin memperoleh informasi medis, keluhan utama pasien, diagnosa dokter, terapi yang diberikan, serta tanda tangan dokter dan pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    16 tayangan1 halaman

    Formulir Rawat Jalan AXA MANDIRI (Provider)

    Diunggah oleh

    Admission RS Royal - Surabaya
    Formulir ini digunakan untuk mencatat data pasien dan informasi medisnya ketika mendatangi rawat jalan. Terdapat kolom untuk mencatat data diri pasien, pernyataan izin memperoleh informasi medis, keluhan utama pasien, diagnosa dokter, terapi yang diberikan, serta tanda tangan dokter dan pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    CL09-R00

    FORMULIR RAWAT JALAN


    Data Peserta / Pasien
    No. Peserta : …………………………….. No. Rekam Medis : ................................
    Nama Peserta : …………………………….. No. Polis : ................................
    Status Peserta : Karyawan/Pasangan/Anak Perusahaan : ................................
    Status : Menikah / Belum Menikah

    ( )
    Pasien/Keluarga
    PERNYATAAN DAN PEMBERIAN KUASA
    Saya, peserta/karyawan dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut diatas adalah lengkap dan benar. Dan saya dengan
    ini memberikan kuasa kepada Dokter, Rumah Sakit, Klinik/Pihak lainnya untuk memberikan keterangan lengkap dan benar
    mengenai keadaan/penyakit saya termasuk data medis kepada PT. AXA Mandiri Financial Services.

    Informasi Medis
    1. Keluhan : ...................................................................................................
    ...................................................................................................
    ...................................................................................................
    2. Diagnosa Utama : ...................................................................................................
    3. Diagnosa Penyerta : ...................................................................................................
    4. Terapi : ...................................................................................................
    ...................................................................................................
    5. Anjuran : ...................................................................................................
    ...................................................................................................
    6. Tindakan : ...................................................................................................
    ...................................................................................................

    RS / Klinik : ...................................................................................................
    Alamat : ...................................................................................................
    ...................................................................................................
    No. Telepon : ...................................................................................................

    ………………. , Tgl …... / …… / …………

    ( )
    Dokter

    Putih untuk Asuransi Biru arsip Provider / RS / Klinik Merah untuk Pasien

    Anda mungkin juga menyukai