INFORMED CONSENT

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN RUJUKAN

Dalam memberikan pelayanan yang sempurna kepada pasien maka dengan ini kami sampaikan
informasi kepada pasien/ keluarga tentang:
1. Penjelasan lengkap mengenai:

a. Diagnosis :

b. Tindakan :

c. Tujuan Tindakan :

Sesuai prosedur yang akan digunakan dalam tindakan medis

2. Penjelasan tentang efek-efek samping/resiko serta akibat-akibat yang tidak diinginkan yang
mungkin timbul setelah dilakukan tindakan medis tersebut berupa: perdarahan, pembekakan,
infeksi, rasa sakit .................

Petugas Pemberi Pasien/keluarga

Informasi

.............................. ................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya memberikan PERSETUJUAN/PENOLAKAN untuk

dilakukan rujukan :
.................................................................................................................................................................

Terhadap diri saya sendiri (pasien)/suami/istri/ayah/ibu/anak saya/lain-lain:

Nama :
Umur/tgl lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
No telepon/HP :
No RM :

Dokter/Perawat/Bidan Pasien

........................... Saksi .....................................