SURAT RUJUKAN

 Definisi

Surat rujukan adalah surat pengantar tenaga medis dalam hal ini ditujukan kepada dokter
maupun dokter gigi secara tertulis yang bertujuan sebagai advice (petunjuk pengobatan)
maupun pengobatan secara lebih lanjut kepada tenaga medis yang lebih berkompeten dalam
bidangnya. Dalam dunia kedokteran gigi, surat rujukan biasanya diberikan oleh dokter gigi
umum kepada dokter yang lebih berkompeten atau dokter spesialis, contohnya diagnosa
sementara dokter gigi umum adalah tumor maka sebaiknya pasien segera dirujuk kepada
dokter gigi yang lebih berkompeten, yaitu dokter gigi spesialis penyakit mulut. Ataupun
dokter gigi yang ingin mengetahui kadar gula darah dan tekanan darah pasien dapat
memberikan surat rujukan kepada dokter umum ataupun dokter spesialis penyakit dalam.

berikut adalah surat rujukan:

SURAT RUJUKAN

Yth. Dokter Gigi : .............................................

Di RSU : .............................................

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita,

Nama Pasien : ...................................................
Jenis Kelamin : ....................................................
Umur : ....................................................
No. Telpon : ....................................................
Alamat Rumah : ....................................................

Anamnese
Keluhan : .......................................................................
.......................................................................
Diagnosa sementara : ........................
Kasus : ......................................................................
......................................................................
Terapi/Obat yang telah diberikan : .....................................
.....................................

Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini.
Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami

(..............................)
No. SIP:..................
 contoh surat rujukan:

SURAT RUJUKAN

Yth. Dokter Gigi : drg. Yuniar dahriani siregar, Sp. PM

Di RSU : Rumah Sakit Gigi dan Mulut Prima
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita,
Nama Pasien : Mawar
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 5 tahun
No. Telepon : 0852-1272-2728
Alamat Rumah : Jl. Kasuari No. 12

a) Anamnese
Keluhan : luka & bercak putih dimulut ± 8 hari
Diagnosa sementara: Gingivostomatitis Herpetik Primer
Kasus: Pasien telah diberi obat oleh bidan (salah satunya obat kumur), ibu pasien
tidak ingat nama obat, luka tak kunjung sembuh
b) Terapi/Obat yang telah diberikan: Axiclofir 500 mg

Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini.
Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami

( )
Drg. Febry Rahmadani
No. SIP: 34784827882

Setelah surat rujukan diberikan oleh dokter gigi melalui pasien kepada dokter gigi yang lebih
berkompeten, biasanya akan ada surat rujukan balasan yang berikan oleh dokter/dokter gigi
terujuk kepada dokter/dokter gigi perujuk melalui pasien yang menyatakan bahwa telah
dilakukan pengobatan/perawatan, atau jawaban advice dari dokter/dokter gigi perujuk.
Berikut Surat Rujukan Balasan:

JAWABAN RUJUKAN

Berikut ini adalah hasil pemeriksaan dan pengobatan atas pasien :

No. Registrasi : ....................................................
Nama Pasien : ....................................................
Jenis Kelamin : ....................................................
Umur : ....................................................
No. Telpon : ....................................................
Alamat Rumah : ....................................................

Keterangan tindak lanjut yang dianjurkan :

- Konsul selesai
- Perlu kontrol kembali (sebutkan) : .............................
- Perlu konsul ke ahli lain (sebutkan) : .............................
- Perlu dirawat dengan indikasi (sebutkan) : .............................

Hasil pemeriksaan : .................................................................

Diagnosa : ...............................................................
Perawatan yang sudah dilakukan : ............................................
............................................
............................................

Demikian balasan surat rujukan ini kami kirim. Atas perhatian Bapak/Ibu kami
ucapkan terimaksih.

Hormat kami,............
Tgl. .........

(..................................)

 Fungsi
1. Adanya pelayanan sesegera mungkin yang terjangkau
2. Dapat ditangani pasien gawat darurat
3. Masyarakat desa dapat menikmati tenaga ahli yang handal
4. Meningkatkan kemampuan rumah sakit dalam rangka menangani kasus
yang dirujuk
Tanggung Jawab Administrasi Dokter Gigi

Pertanggungjawaban seorang dokter secara administrasi dinilai dari sudut

kewenangannya, apakah ia berwenang atau tidak melakukan perawatan. Dasar seorang dokter
melaksanakan pekerjaannya menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 560 dan
561/Menkes/Per/1981, ia harus memiliki Surat Izin Dokter (SID), Surat Izin Praktik (SIP)
(untuk praktik pada instansi pemerintah maupun instansi swasta) dan Surat Izin Praktik (SIP)
semata-mata (untuk praktik secara perorangan). Jika dokter melalukan kelalaian atau
kesalahan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan, sanksi administrasi yang secara umum
diterima oleh dokter tersebut berupa pemberian surat peringatan dan pencabutan Surat Izin
Praktik (SIP).

Selain berhubungan dengan dokter, seorang pasien juga berhubungan dengan rumah sakit
dalam memperoleh pelayanan kesehatan. Hubungan pasien dengan rumah sakit timbul
berdasarkan 2 hal, yaitu :

1. Perjanjian keperawatan, seperti kamar dengan perlengkapannya.

2. Perjanjian pelayanan medis, berupa tindakan medis yang dilakukan oleh dokter yang
dibantu oleh paramedis.

Dalam pertanggungjawaban, RS bertanggung jawab penuh atas segala kegiatan yang

dilakukan baik oleh tenaga medis ataupun paramedis. Beban pertanggungjawaban diberikan
kepada kepala RS atau direktur rumah sakit yang telah menerima delegasi kewenangan dari
pemilik RS untuk melaksanakan segala kegiatan yang berhubungan dengan pelayanan
kesehatan.

Pertanggungjawaban yang diterima RS juga dapat berasal karena adanya kelalaian atau
kesalahan dari tenaga medis/paramedisnya. Wujud pertanggungjawaban RS secara perdata
adalah berupa penggantian kerugian sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 1243 KUH
Perdata. Sedangkan pertanggungjawaban secara administrasi yang dibebankan kepada RS
dapat berupa surat peringatan dan pencabutan izin pendirian RS.

Referensi : Danny Wiradharma, Penuntun Kuliah Hukum Kedokteran (Binarupa Aksara,

Jakarta, 1996), hlm. 113.