BORANG PEMERIKSAAN OHI-S

Nama :
Tanggal :

PEMERIKSAAN OHI-S
Tabel penilaian debris Tabel penilaian kalkulus
Bukal Labial Bukal Bukal Labial Bukal
16 11 26 16 11 26

Lingual Labial Lingual Lingual Labial Lingual

46 31 36 46 31 36

Indeks debris = Jumlah skor

Jumlah gigi yang diperiksa
Indeks Kalkulus = Jumlah skor
Jumlah gigi yang diperiksa

Indeks OHI-S = Indeks debris + Indeks Kalkulus

= ……… + ………
= ………

Skor OHI-S :
0 – 1,2 : Baik
1,3 – 3,0 : Sedang
3,1 – 6,0 : Buruk
 Simplified Oral Hygiene Index (OHI-S)
oleh Greene and Vermillion

Indeks debris :
0 = tidak ada debris.
1 = debris lunak menutup tidak lebih dari 1/3 permukaan gigi
2 = debris lunak menutupi lebih dari 1/3 permukaan gigi tapi tidak lebih dari 2/3
permukaan gigi.
3 = debris menutupi lebih dari 2/3 permukaan gigi.

Indeks kalkulus :
0 = tidak ada kalkulus
1 = kalkulus supragingiva menutupi tidak lebih dari 1/3 permukaan gigi
2 = kalkulus supragingiva menutupi lebih dari 1/3 permukaan gigi tapi tidak lebih
dari 2/3 permukaan gigi atau adanya kalkulus sub gingiva berupa flek di
sekeliling leher gigi
3= kalkulus supragingiva menutupi lebih dari 2/3 permukaan gigi atau adanya
kalkulus subgingiva berupa pita yang tidak terputus di sekeliling leher gigi.
CATATAN:
Bila ada kasus dimana salah satu gigi indeks tersebut tidak ada, maka penilaian dilakukan sebagai
berikut :
- Bila molar pertama atas atau bawah tidak ada, penilaian dilakukan pada gigi molar kedua atas
atau bawah.
- Bila molar pertama dan kedua atas atau bawah tidak ada penilaian dilakukan pada molar ketiga
atas atau bawah.
- Bila molar pertama, kedua, ketiga atas atau bawah tidak ada maka tidak dapat dilakukan
penilaian
- Bila insivisus pertama kanan atas tidak ada, penilaian dilakukan pada insivisus pertama kiri
atas
- Bila insivisus pertama kanan atas atau kiri atas tidak ada, tidak dapat dilakukan penilaian.
- Bila insivisus pertama kiri bawah tidak ada, penilaian dilakukan pada insivisus pertama kanan
bawah
- Bila insivisus pertama kiri atau kanan bawah tidak ada, tidak dapat dilakukan penilaian