FORM PENILAIAN PERSONAL HYGINE PERFORMANCE MODIFIED INDEX (PHPM)

Nama oprator :
Nama asisten :

A. Data pasien
1. Nama :
2. Umur :
B. Tata cara penilaian
1. Gunakan disclosing agent di permukaan labial/bukal dan lingual/palatal
2. Amati 5 segmen gigi yang telah terwarnai disclosing agent
3. Tandai segmen yang terdapat plak
4. Pada bagian yang terdapat plak diberi skor 1, daerah yang tidak ada plak diberi skor
0, daerah yang terdapat bracket tidak dihitung
5. Hasil penilaian plak yaitu dengan menjumlahkan setiap skor plak pada setiap
permukaan gigi, sehingga skor plak untuk setiap gigi dapat berkisar antara 0-10.
6. Skor plak untuk semua gigi dapat berkisar antara 0-60
Berdasarkan Sriyono dan Sudibyo (2011) gigi yang diperiksa pada metode
PHP-M ini diantaranya adalah:
a. Gigi paling posterior yang tumbuh di kwadran kanan atas 16
b. Gigi kaninus atas kanan sulung atau permanen, bila gigi ini tidak ada dapat
digunakan gigi anterior lainnya
c. Gigi molar satu atas kiri sulung atau premolar satu atas kiri
d. Gigi paling posterior yang tumbuh di kwadran kiri bawah
e. Gigi kaninus kiri bawah sulung atau permanen, bila gigi ini tidak ada dapat
dipakai gigi anterior lainnya.
f. Gigi molar satu kanan bawah sulung ata premolar satu kanan bawah.
 FORM PENILAIAN PERSONAL HYGINE PERFORMANCE MODIFIED INDEX (PHPM)
Nama Pasien :
Nama oprator dan asisten :

A. Penilaian
Kode kriteria
0 Sangat baik
0,1-1,7 Baik
1,8-3,4 Sedang
3,5-5,0 Buruk
B. Permukaan yang diperiksa
Elemen gigi
Gigi paling
Gigi paling 53/13 64/24 posterior RB 73/33/anterior 84/44
posterior RA kiri
kanan

Labial/bukal Labial/bukal Labial/bukal Labial/bukal Labial/bukal Labial/bukal

Palatal/lingual Palatal/lingual Palatal/lingual Palatal/lingual Palatal/lingual Palatal/lingual

C. Hasil penilaian dan interpretasi