Anda di halaman 1dari 1

Formulir Pemeriksaan OHI-S

Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Alamat :

Tabel penilaian debris Tabel penilaian kalkulus

Bukal Labial Bukal Bukal Labial Bukal


16 11 26 16 11 26

Lingual Labial Lingual Lingual Labial Lingual


46 31 36 46 31 36

Debris Indeks = jumlah skor =


Jumlah gigi yang diperiksa

Kalkulus Indeks = jumlah skor =


Jumlah gigi yang diperiksa

Indeks OHI-S = debris indeks + kalkulus indeks =

Interpretasi OHI-S Substitusi


Skor Interpretasi 16 17, 18
0,0 – 1,2 Baik 11 21
1,3 – 3,0 Sedang 26 27,28
3,1 – 6,0 Buruk 36 37, 38
31 41
46 47, 48

Anda mungkin juga menyukai