RSGM-P FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

BANDA ACEH

Yth. Age Dental Lab

Jln. Pakuningratan No. 41, Yogyakarta 55233
No. Telp 0274 515879

Bersama ini saya kirimkan model gigi, mohon agar dibuatkan Crown Porcelain fused to
metal pada gigi 11 warna A pada pasien:

Nama : Binti Wahyuni

Umur : 21 tahun
JenisKelamin : Perempuan
Operator : Meynisha Prita
No. Hp : 085277733193
Alamat :Jln. Rama setia lr. Bakti no.24 – lampaseh kota kec. kutaraja, Banda Aceh
Desain : Gigi 11 Porcelain fused metal (Mohon dibuatkan sesuai
Anatomi Gigi)

Denganini kami lampirkan :

 Cetakan anatomis RA
 Cetakan anatomis RB
 Cetakan double impression RA
 Catatan gigit

*Note :
- Apabila ada yang tidak sesuai, mohon dikonfirmasi pada nomor yang tertera diatas.
- Barang yang dikirim mohon dikembalikan.

Banda Aceh, November 2018

Meynisha Prita
Kepada: Yth. Age Dental Lab
Jln. Pakuningratan No. 41,
Yogyakarta 55237

Jakarta
Dari: Barat
Meynisha Prita (No hp 085277733193)
Jln. Rama setia lr. Bakti no.24 – lampaseh kota
kec. kutaraja, Banda Aceh
Kode pos: 23231