Banda Aceh, 13 Oktober 2017

Kepada
Yth. Bapak dan Ibu Dosen Falkutas Kedokteran Gigi
Universitas Syiah Kuala
di- Tempat

Assalamu'alaikum Wa Rahmatullahi Wa Barakatuh

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, adalah selaku orang tua dari :

Nama :
Jurusan :
Semester :
Angkatan :
Nim :

Bahwa pada hari ini saya ingin menyampaikan bahwasanya anak saya belum bisa
mengikuti perkuliahan sebagaimana mestinya, dikarenakan bahwasannya anak saya
masih dalam keadaan sakit dan sedang menjalani terapi pengobatan.

Demikian surat izin ini saya sampaikan semoga kiranya Ibu/Bapak Dosen berkenan
memakluminya dan atas perhatiannya, kepada Ibu/Bapak Dosen saya sampaikan terima
kasih.

Wassalamu' Alaikum Wa Rahmatullahi Wa Barakatuh

Mengetahui, Hormat saya,

Ketua prodi fakultas kedokteran gigi Orang tua mahasiswa
Universitas