SURAT RUJUKAN
Anamnese
Keluhan : .......................................................................
........................................................................
Diagnosa sementara : .......................................................................
Kasus : ........................................................................
........................................................................
Terapi/Obat yang telah diberikan : .....................................................
.....................................................
Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas
perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Tarakan,……………../2021
(.........................................)
JAWABAN RUJUKAN
Demikian balasan surat rujukan ini kami kirim. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan
terimaksih.
Gegesik,……………………. 2016
Hormat Kami,
(..................................)
SURAT RUJUKAN
a) Anamnese
Keluhan : luka & bercak putih dimulut ± 8 hari
Diagnosa sementara: Gingivostomatitis Herpetik Primer
Kasus: Pasien telah diberi obat oleh bidan (salah satunya obat kumur), ibu pasien tidak ingat nama obat,
luka tak kunjung sembuh
b) Terapi/Obat yang telah diberikan: Axiclofir 500 mg
Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas
perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
( )
Drg. Febry Rahmadani
No. SIP: 34784827882
Setelah surat rujukan diberikan oleh dokter gigi melalui pasien
kepada dokter gigi yang lebih berkompeten, biasanya akan ada
surat rujukan balasan yang berikan oleh dokter/dokter gigi
terujuk kepada dokter/dokter gigi perujuk melalui pasien yang
menyatakan bahwa telah dilakukan pengobatan/perawatan, atau
jawaban advice dari dokter/dokter gigi perujuk.