SURAT RUJUKAN

Yth. Dokter IGD

Di
RSUD Tarakan

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita

Nama Pasien     : ...................................................

Jenis Kelamin   : ....................................................
Umur                           : ....................................................
No. Telpon                  : ....................................................
Alamat Rumah            : ....................................................

Anamnese
Keluhan                       : .......................................................................
                                      .......................................................................
Diagnosa sementara    : ........................
Kasus                          : ......................................................................
                                      ......................................................................
Terapi/Obat yang telah diberikan : .....................................
                                                        .....................................

Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas
perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.  

Hormat Kami

(.........................................)
 JAWABAN RUJUKAN

Berikut ini adalah hasil pemeriksaan dan pengobatan atas pasien :

No. Registrasi             : ....................................................
Nama Pasien               : ....................................................
Jenis Kelamin              : ....................................................
Umur                           : ....................................................
No. Telpon                  : ....................................................
Alamat Rumah            : ....................................................

Keterangan tindak lanjut yang dianjurkan :

- Konsul selesai
- Perlu kontrol kembali (sebutkan)                  : .............................
- Perlu konsul ke ahli lain (sebutkan)              : .............................
- Perlu dirawat dengan indikasi (sebutkan)     : .............................

Hasil pemeriksaan       : .................................................................

Diagnosa                     : ...............................................................
Perawatan yang sudah dilakukan : ............................................
............................................
............................................

          Demikian balasan surat rujukan ini kami kirim. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan
terimaksih.
   
  Gegesik,……………………. 2016
                                                                                       Hormat Kami,

                                                                                   (..................................)

contoh surat rujukan:

 
 SURAT RUJUKAN

Yth. Dokter Gigi         : drg. Yuniar dahriani siregar, Sp. PM

Di RSU                       : Rumah Sakit Gigi dan Mulut Prima
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita,
Nama Pasien               : Mawar
Jenis Kelamin              : Perempuan
Umur                           : 5 tahun
No. Telepon                : 0852-1272-2728
Alamat Rumah            : Jl. Kasuari No. 12

a)    Anamnese
     Keluhan      : luka & bercak putih dimulut ± 8 hari
Diagnosa sementara: Gingivostomatitis Herpetik Primer
    Kasus:   Pasien telah diberi obat oleh bidan (salah satunya obat kumur), ibu pasien tidak ingat nama obat,
luka tak kunjung sembuh
b)   Terapi/Obat yang telah diberikan: Axiclofir 500 mg

Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas
perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.  

Hormat Kami
  

(                                  )
Drg. Febry Rahmadani
No. SIP: 34784827882

  
Setelah surat rujukan diberikan oleh dokter gigi melalui pasien
kepada dokter gigi yang lebih berkompeten, biasanya akan ada
surat rujukan balasan yang berikan oleh dokter/dokter gigi
terujuk kepada dokter/dokter gigi perujuk melalui pasien yang
menyatakan bahwa telah dilakukan pengobatan/perawatan, atau
jawaban advice dari dokter/dokter gigi perujuk.

Berikut Surat Rujukan Balasan: