APOTEK BERKAT

PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. Chrisna Wahyu Hardian
Jl. Kusuma Bangsa Rt.2 no.121, Kel, Gunung Lingkas, Kota Tarakan

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ..................................................................................................................
Umur : ..................................................................................................................
Kelamin : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
Oleh karena sakit, maka memerlukan istirahat selama :..................................(....................) hari,
terhitung mulai tanggal....................................sampai dengan tanggal..........................................

Demikian surat ini dibuat agar dapat dipergunakan semestinya.

Tarakan,...............................
Dokter yang memeriksa

(............................................)
 PRAKTEK DOKTER KELUARGA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
dr. I PUTU SABDA EDY ANTARA
Banjar Petang Kaja, Desa Petang, Kecamatan Petang, Kabupaten Badung

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ..................................................................................................................
Umur : ..................................................................................................................
Kelamin : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
Oleh karena sakit, maka memerlukan istirahat selama :..................................(....................) hari,
terhitung mulai tanggal....................................sampai dengan tanggal..........................................

Harap menjadi maklum.

Petang,...............................
Dokter yang memeriksa

(............................................)
PPK I : 0227U008