IKATAN DOKTER INDONESIA (IDI)

CABANG KAMPAR
Sekretariat : RSUD Bangkinang
Jl. Lingkar Batu Belah Bangkinang Telp. 0762-323330 Fax.
20029 Bangkinang 28411 Email idi.kampar@yahoo.com

PERSYARATAN PERMOHONAN
REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

1. Mengisi surat Permohonan Rekomendasi dilengkapi dengan materai.

2. Mengisi surat penyataan memiliki tempat praktek dilengkapi dengan materai.
3. Mengisi surat penyataan tidak sedang dalam pemeriksaan Majelis Kehormatan Etik Kedokteran
(MKEK) menjalani sanksi etik dan sanksi pidana dilengkapi dengan materai.
4. Mengisi surat penyataan telah mengucapkan Sumpah / Janji Dokter dilengkapi dengan materai.
5. Mengisi Surat Keterangan Sehat bagi dokter dilengkapi dengan materai.
6. Fotokopi KTP (1 lembar).
7. Fotokopi ijazah dokter (1 lembar).
8. Fotokopi ijazah dokter spesialis (1 lembar) bila dokter spesialis.
9. Fotokopi STR (1 lembar).
10. Fotokopi KTA IDI yang masih berlaku (1 lembar).
11. Surat Rekomendasi dari IDI asal bagi yang bukan anggota IDI Cabang Kampar*.
12. Tidak ada tunggakan iuran IDI bagi anggota IDI Cabang Kampar atau membayar Iuran IDI
Cabang Kampar selama 1 tahun bagi bukan anggota IDI Cabang Kampar yang akan praktek di
Kabupaten Kampar.
13. Uang administrasi : Rp. 50.000,-

Catatan :

* Hanya diizinkan bagi anggota IDI Cabang tetangga disekitar Kabupaten Kampar
 TANDA TERIMA BAHAN ADMINISTRASI REKOMENDASI PRAKTEK

NAMA :

NPA IDI :

NO HP :

NO BAHAN ADMINISTRASI ADA TIDAK

1 Surat Permohonan Rekomendasi ditandatangani di atas materai

Surat penyataan memiliki tempat praktek ditandatangani di atas

2
materai
Surat penyataan tidak sedang dalam pemeriksaan Majelis
3 Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) menjalani sanksi etik
dan sanksi pidana ditandatangani di atas materai
Surat penyataan telah mengucapkan Sumpah / Janji Dokter
4
ditandatangani di atas materai
Surat Keterangan Sehat bagi dokter ditandatangani di atas
5
materai
6 Fotokopi KTP (1 lembar)

7 Fotokopi ijazah dokter (1 lembar)

8 Fotokopi ijazah dokter spesialis (1 lembar) bila dokter spesialis

9 Fotokopi STR (1 lembar)

10 Fotokopi KTA IDI yang masih berlaku (1 lembar)

Surat Rekomendasi bagi IDI asal bagi yang bukan anggota IDI
11
Cabang Kampar (dari IDI Cabang sekitar Kampar)
12 Iuran IDI telah lunas (tidak ada tunggakan)

13 Uang administrasi : Rp. 50.000,-

Bangkinang,
PENGURUS IDI CABANG KAMPAR
 Bangkinang, 20__
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Izin Praktek Ketua IDI Cabang Kampar.
Dokter Di
Bangkinang

Salarn sejawat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama : .....................................................................................................................

NPA IDI : .....................................................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir : .....................................................................................................................

Alamat rumah : .....................................................................................................................

Dokter : Umum/Spesialis

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi izin praktik untuk tempat praktek ke : ..........

Nama tempat praktek : ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

............................................................................................................

Telepon : .....................................................................................................................

Sebagai pertirnbangan, saya lampirkan bersama permohonan ini:

1. Pernyataan saya untuk rnemenuhi dan mentaati hal-hal yang berkaitan dengan praktik
dokter.
2. Surat keterangan sehat.
3. Fotokopi KTP.
4. Fotokopi ijazah dokter.
5. Fotokopi ijazah dokter spesialis bila dokter spesialis.
6. Fotokopi STR.
7. Fotokopi KTA IDI yang masih berlaku.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, sungguh - sungguh dan penuh rasa tanggung
jawab. Besar harapan saya bila permohonan ini dikabulkan.

Bangkinang, .......................................
Hormat saya,

Materai
Rp. 10.000.-

( )
NPA IDI
 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini saya

Nama : ..................................................................................................

NIP/NRPTT : ..................................................................................................

Alamat rumah : ..................................................................................................

..................................................................................................

Menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktek :

1. Tempat praktek 1

Nama tempat praktek : ...................................................................................

Alamat : ...................................................................................

...................................................................................

Hari / Jam Praktek : ...................................................................................

2. Tempat praktek 2

Nama tempat praktek : ...................................................................................

Alamat : ...................................................................................

...................................................................................

Hari / Jam Praktek : ...................................................................................

3. Tempat praktek 3

Nama tempat praktek : ...................................................................................

Alamat : ...................................................................................

...................................................................................

Hari / Jam Praktek : ...................................................................................

Demikian Pernyataan ini saga buat dengan sesungguhnya

Bangkinang, .......................................
Hormat saya,

Materai
Rp. 10.000.-

( )
NPA IDI
 TIDAK SEDANG DALAM PEMERIKSAAN MAJELIS KEHORMATAN ETIK
KEDOKTERAN (MKEK,) MENJALANI SANKSI ETIK DAN SANKSI PIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya

Nama : ..................................................................................................

NPA IDI : ..................................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir : ..................................................................................................

Alamat rumah : ..................................................................................................

Dokter : Umum/Spesialis

Menyatakan bahwa pada saat ini saya tidak sedang dalam pemeriksaan Majelis Kehormatan Etik
Kedokteran (MKEK), menjalani sanksi etik atau sanksi pidana, serta selama menjalankan praktik
dokter, akan mematuhi hal-hal sebagai berikut:

Baku (standar) profesi mutakhir dan tertinggi

Etika kedokteran sebagaimana tertuang dalam KODEKI

Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh-sungguh dengan penuh tanggung jawab
berdasarkan sumpah dokter dan tradisi luhur kedokteran. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar,
saya bersedia rekomendasi izin praktik saya dicabut sesuai dengan sanksi pada pasal 22 Permenkes
No. 916/Menkes/Per/VIII/1997*)

Bangkinang, .......................................
Hormat saya,

Materai
Rp. 10.000.-

( )
NPA IDI

*) Tenaga medis yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 7 dan atau pasal 13
ayat (1) dikenakan sanksi administratif berupa pencabutan surat izin praktik sebagai berikut :

a. Untuk pelanggaran ringan,pencabutan izin selama-lamanya 3 bulan

b. Untuk pelanggaran sedang, pencabutan izin selama-lamanya 6 bulan
c. Untuk pelanggaran berat, pencabutan izin selama-lamanya 1 tahun.
 TELAH MENGUCAPKAN SUMPAH / JANJI DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini saya

Nama : ..................................................................................................

NIP/NRPTT : ..................................................................................................

NPA IDI : ..................................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir : ..................................................................................................

Status Kepegawaian : PNS/Swasta/Polri/TNI/Pensiunan

Nomor Ijazah : ..................................................................................................

Nomor STR : ..................................................................................................

Alamat rumah : ..................................................................................................

Dokter : Umum/Spesialis

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah mengucapkan sumpah/janji sebagai dokter.

2. Akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi.

Demikian Pernyataan ini saga buat dengan sesungguhnya

Bangkinang, .......................................
Hormat saya,

Materai
Rp. 10.000.-

( )
NPA IDI
 DAFTAR ISIAN

SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER

A. IDENTITAS DIRI

Nomor STR : .................................................................................................................

Nama lengkap dengan gelar : .................................................................................................................

Jenis Kelamin : L/P

Tempat lahir : .................................................................................................................

Tanggal Lahir : .................................................................................................................

Alamat : .................................................................................................................

.................................................................................................................

Kecamatan : .................................................................................................................

Kota / Kabupaten : .................................................................................................................

Propinsi : ............................................ Kode Pos ................................................

No. Anggota IDI : .................................................................................................................

Tanggal Pengisian : .................................................................................................................

B. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK

(Bisa melingkari Jawaban lebih dari satu)

Jenis Praktek yang dilakukan

1. Dokter Umum
2. Dokter Spesialis
Sebutkan ...........................................
3. Dokter Spesialis Konsultan
4. Sebutkan ...........................................

C. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 INFORMASI UMUM
YA TIDAK
Beri tanda () pada kolom yang sesuai
1.1 Apakah anda periodik memeriksa kesehatan ?
1.2 Tahun berapa anda menjalani pemeriksaan kesehatan ?
...........
1.3 Apakah anda dapat melakukan aktifitas sehari – hari tanpa
ada keluhan kesehatan?
2 RIWAYAT PENYAKIT DAN DISABILITAS
YA TIDAK
Beri tanda () pada kolom yang sesuai
2.1 Apakah anda pernah dirawat di rumah sakit?
2.2 Jika Ya, jelaskan untuk penyakit apa anda dirawat :
tahun
tahun
tahun
 2.3 Apakah anda saat ini mempuanyai suatu disabilitas?
(Ketidakmampuan tertentu dalam bekerja)
2.4 Apakah disabilitas itu tidak dapat di koreksi
2.5 Apakah disabilitas itu mengganggu pelayanan medis yang
anda lakukan?
2.6 Jika ada disabilitas, jelaskan :
Gangguan kekuatan fisik
Gangguan keterampilan motorik
(tremor, kelemahan otot)
Gangguan pendengaran yang mengganggu komunikasi
interpersonal
Gangguan penglihatan berat
(tidak dapat membaca font 12 tanpa loop)
Gangguan memori
Gangguan mental
3 RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAAN
YA TIDAK
Beri tanda () pada kolom yang sesuai
2.1 Apakah anda saat ini sedang dalam menjalani pengobatan?
2.2
Jika Ya, jelaskan pengobatan apa ............................................
2.3 Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja
anda?
2.4 Apakah anda suka mengkonsumsi obat – obatan yang
tergolobng NARKOBA?

RESUME
Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas, mohon beri keterangan singkat mengenai
kondisi anda pada baris di bawah ini :

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan, bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua
keterangan yang saya berikan adalah benar, sesuai dengan keadaan saat ini. Jika dikemudian hari
ternyata diketahui ada keterangan yang tidak benar, saya siap menerima sanksi berupa pencabutan
kewenangan klinis sesuai ketentuan berlaku.

Tanggal

Materai
Rp.
10.000.-

(Nama Jelas)